临床医师

临床执业医师考试实践技能辅导：病史采集技巧(3)

（二）病史采集框架

1．根据主诉及相关鉴别询问

应包含5 部分内容，其中最重要的是主要症状。

（1）发病原因及诱因：从2方面入手询问。

精神、心理诱因：包括紧张、郁闷、激动等；

环境、躯体诱因：包括受凉、劳累、进食不当、饮酒等。

（2）主要症状（主证）：占有主导地位的症状，一定要问全。

例如：发热。

询问：发病时间、季节、发病情况（缓急）、病程、程度（热度高低）、频度（间歇或持续）、有无畏寒、大汗或盗汗等。

（3）次要症状（辅证）：具有辅助诊断功能的症状。

例如：主诉1 的次要症状是鼻塞；主诉2 的次要症状是突发胸痛、憋气；主诉3 的次要症状是发热、恶心；主诉4 的次要症状是间断上腹部疼痛。

（4）伴随症状：伴随主、次症状而出现的其他症状。

（5）一般情况：大小便、睡眠、饮食、体重等变化。

上述5 项内容视病情复杂程度而定。如果病情简单，可能无须问第4 项--伴随症状。但（1）（2）（3）（5）项必须问到。

第5 项内容基本固定，只有与病情相悖时，需要去掉其中某些内容。如肠梗阻就不再问大便情况；食管癌就不必再问饮食情况；昏迷则无须再问当前睡眠情况等。

2．诊疗经过

此项内容的询问比较简单，主要包括：

（1）是否到医院就诊？作过哪些检查？

（2）治疗情况（用药、手术等）。

作过哪些检查，可以根据情况适当拓宽；治疗情况重点为用药。

3．其他相关病史询问（相当于“既往史”）

（1）有否药物过敏史？

（2）相关的其他病史？

有否药物过敏史，不论是什么疾病都要询问。

相关其他病史：主要明确既往有无类似发作；此外，要根据病情需要，灵活地

询问有无腹部手术史；有无糖尿病、高血压病史、肝病史、结核病史等。

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