临床医师

一、病史采集

简要病史：女性，66岁，咳嗽、咳痰、气喘加重3天。神志不清1天，即往有慢喘支20年。

请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题纸上。

标准答案:

请核对您的答案，并根据以下内容给自已打分：

(一)现病史的采集：共10分

1.发病诱因：有无呼吸道感染，使用镇静剂等。(1分)

2.咳嗽的性质，声调，痰的性状，有无痰中带血，喘息的特点。(2分)

3.意识障碍的程度，出现的时间，有无抽搐。(2分)

4.伴随症状：发病前有无发热，恶心、呕吐等。(2分)

5.发病以来的一般情况：饮食情况，睡眠大小便情况等。(1分)

6.诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助检查所见及结果，应用过何种治疗及效果。(2分)

(二)相关病史：共3分

1.药物过敏史及外伤手术史。(1分)

2.与该病有关的其他病史：有无心脏病、高血压病、糖尿病病史，有无其它肺病及肝病史。(2分)

(三)问诊技巧得分：

1.能围绕病情询问。(1分)

2.条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。(1分)

二、病历分析――急性肾小球肾炎

[病例摘要]

男性，9岁，浮肿、血尿10天，进行性少尿8天

患儿10天前晨起发现双眼睑浮肿，尿色发红。8天前尿色变浅，但尿量进行性减少，每日130-150ml，化验血肌酐498.6umol/L，拟诊为 “肾实质性肾功能不全”，曾给扩容、补液、利尿、降压等处理，病情仍重。3天前甘露醇和中草药交替灌肠，口服氧化淀粉及速尿治疗，尿量增至 300-400ml/日。患儿两月来有咽部不适，无用药史，患病以来精神食欲稍差，大便正常，睡眠可。既往曾患“气管炎、咽炎”，无肾病史。

查体：T36.9℃, P90次/分，R24次/分，Bp145 /80mmHg，发育正常，营养中等，重病容，精神差，眼睑浮肿，结膜稍苍白，巩膜无黄染。咽稍充血，扁桃体I°-II°肿大，未见脓性分泌物，粘膜无出血点。心肺无异常。腹稍膨隆，肝肋下2cm，无压痛，脾未及，移动性浊音(-)，肠鸣音存在。双下肢可凹性水肿。

化验：Hb83g/L,RBC2.8×1012/L,网织红1.4%，WBC11.3×109/L,分叶82%，淋巴16%，单核2%，plt207×109/L，ESR110mm/h, 尿蛋白(++)，红细胞10-12/高倍，白细胞1-4/高倍，比重1.010，24小时尿蛋白定量2.2g。血生化：BUN36.7mmol/L, 肌酐546.60umol/L,总蛋白60.9g/L,白蛋白35.4g/L,胆固醇 4.5mmol/L，补体C3 0.48g/L，抗ASO：800IU/L.

[分析]

一、诊断及诊断依据(8分)

(一)诊断

1.急性肾小球肾炎

2.急性肾功能不全

(二)诊断依据

1.急性肾小球肾炎 先有咽部感染，临床表现少尿，血尿。查体：血压高，眼睑浮肿，双下肢可凹性水肿，尿蛋(++)，尿红细胞增多，血补体(C3)减低，

ASO高

2.急性肾功能不全：尿少，血BUN和肌酐明显升高

二、鉴别诊断(5分)

1.病毒性肾炎

2.膜增殖性肾炎

3.急进性肾炎

4.IgA肾病

5.肾前性肾功能不全

三、进一步检查(4分)

1.血气、血电解质

2.B 超

3.X 线胸片

4.必要时肾活检

四、治疗原则(3分)

1.抗感染

2.利尿

3.降压

4.严格液体管理，限制水量

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（责任编辑：gx）

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