临床医师

一、病史采集

简要病史：女性，55岁，间歇性头晕、头痛10年，加重2年。

请按标准住院病历要求，围绕以上主诉，将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在纸上。时间10分钟;分值：100分

评分要点：

一、问诊内容：共80分

(一)现病史(50分)

1.根据主诉及相关鉴别询问(40分)

(1)发病诱因(5分)

(2)头晕、头痛的特点：性质、程度、具体部位及发作时间(15分)

(3)伴随症状，如恶心、呕吐、发热、耳鸣、目花、心悸等(15分)

(4)发病以来的一般情况：体重、饮食情况、二便情况等(5分)

2.诊疗经过(10分)

(1)是否到医院就诊，做过什么检查，相应的辅助检查及结果(5分)

男性，35岁，因腹痛、脓血便2个月来诊患者2个多月前出差回来后突然发热达38℃，无寒战，同时有腹痛、腹泻，大便每日10余次，为少量脓血便，伴里急后重，曾到附近医院化验大便有多数白细胞，口服几次庆大霉素和黄连素好转，以后虽间断服用黄连素，但仍有粘液性便，左下腹不适，自觉日渐乏力遂来诊，病后进食减少，体重似略有下降，具体未测，小便正常，睡眠尚可。既往体健，无慢性腹泻史，无药物过敏史，无疫区接触史。

检体：T 37.2℃, P 86次/分，R 20次/分，Bp 120/80mmHg，无皮疹和出血点，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，咽(-)，心肺(-)，腹平软，左下腹轻压痛，无肌紧张和反跳痛，未触及肿块，肝脾未触及，腹水征(-)，肠鸣音稍活跃，下肢不肿。

化验：血Hb129g/L, WBC 11.4?109/L, N 78%, L 22%, plt 210?109/L, 大便常规为粘液脓性便，WBC 20-30个/高倍，偶见成堆脓球，RBC 3-5个/高倍，尿常规(-)

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（责任编辑：zs）

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