临床医师

临床执业医师实践技能考试要点：意识障碍

一、基本知识

(一)概念

意识是指人对周围环境及对自身状态的识别和觉察能力。正常人意识清醒。意识障碍多为弥漫性大脑皮质或脑干网状结构发生损害或功能抑制所致。

意识障碍包括意识清醒水平的障碍和(或)意识内容(认知和理解并作出适宜反应能力的高级神经活动)的障碍的2个方面。

(二)常见原因

1．颅内疾病

 (1) 感染性：脑炎、脑膜炎、脑脓肿等。

（2）脑血病：脑出血、脑血栓形成、脑栓塞等。

（3）颅内占位性病变：脑肿瘤、脑转移瘤等。

（4）颅脑损伤：脑震荡、脑挫裂伤、颅内血肿等。

（5）癫痫。

2．全身性疾病

（1）急性重症感染：大叶性肺炎、中毒性菌痢、伤寒等。

（2）心血管疾病：严重心律失常、心力衰竭、休克及心搏骤停等。

（3）内分泌代谢疾病及脏器功能衰竭：甲状腺危象、甲状腺功能减退、糖尿病性昏迷等。

（4）水、电解质或酸碱平衡障碍：代谢性或呼吸性酸中毒、碱中毒；血钠、血镁或血钙的过高或过低；低血磷症。

（5）外源性中毒：工业毒物、农药、药物及一氧化碳、乙醇等。

（6）体温调节紊乱：中暑、高热或体温过低.

（7）其他：电击、窒息、高山病等。

(三)临床特点

1．以觉醒水平变化的意识障碍

(1) 嗜睡：最轻。病理性持续的睡眠状态，可被唤醒，井能正确回答问题和做出各种反应，但刺激除去后很快又再入睡。

(2) 昏睡：不易唤醒的熟睡状态，虽在强烈刺激下可被唤醒，但很快又入睡。醒时答话含糊或答非所问。

(3) 昏迷：是严重的意识障碍。分3度：

①轻度：无自主运动，对声、光刺激无反应，对疼痛刺激尚可出现痛苦表情或肢体退缩等防御反应。角膜反射、瞳孔对光反射、吞咽反射、腱反射及生命体征无明显改变。

②中度：对周围事物及各种刺激均无反应，对剧烈刺激可出现防御反射。角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝，眼球无转动。

③深度：自发性动作完全消失，全身肌肉松弛，对外界任何刺激均无反应，深、浅反射均消失，生命体征常有改变

2．以意识内容障碍的意识障碍

（1）意识模糊：意识水平轻度下降，有简单的精神活动，但对时间、地点、人物的定向能力发生障碍。

（2）谵妄状态：意识严重模糊、定向力和注意力丧失，不能与外界正常接触。常伴错觉、幻觉、语无伦次。精神运动兴奋症状突出，烦躁不安，活动增多，对刺激反应增强，且不正确。

（3）无动性缄默症：患者能注视周围环境及人物，但无活动或言语，貌似清醒。强烈刺激不能改变其意识状态。大小便失禁、尚能吞咽、无锥体束征出现。

（4）去大脑皮质综合征：皮层功能丧失而皮层下机能存在，表现为：①意识丧失，醒觉存在（无自主运动和语言，但能睁、闭眼或凝视，貌似清醒）；②保持觉醒与睡眠的周期规律。③皮层下功能存在（瞳孔对光反射、角膜反射存在，偶尔出现无意识咀嚼、吞咽和自发性强哭强笑及痛、温觉刺激的原始反应）。④去皮层强直状态（呈上肢屈曲、下肢伸直，病理征阳性）。

（5）植物状态：患者对自身和外界的认知功能全部丧失，呼之不应，不能与外界交流，有自发或反射性睁眼，偶可发现视物追踪，存在吸吮、咀嚼和吞咽等原始反射。

二、病史采集要点

（一）现病史

1．意识障碍本身：起病缓急、发生过程、持续时间、病程演变。有无伴恶心呕吐、抽搐、头部外伤和耳道内流血；是首发症状还是在某些疾病基础上转化；昏迷系首次发生，还是反复多次。

2．伴随症状

（1）伴发热：多见于全身重症感染、颅内感染性疾病。

（2）伴皮肤黏膜出血点、瘀癍等：见于全身严重感染、传染病和出血性疾病。

（3）伴抽搐：多见于癫痫、阿-斯综合征等。

（4）伴剧烈头痛和呕吐：见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血等。

（5）伴浮肿：肾病、甲状腺功能减退等。

（6）伴呼吸缓慢：多见吗啡、巴比妥类药物中毒。

3．诊疗经过

发病后是否进行过某些检查和紧急救治，疗效如何。

4．昏迷后的治疗疗效再评估

（二）相关其他病史的

有无外伤、药物、毒品和毒物服用，毒物或煤气等化学物接触。有无癫痫、高血压，心、肝、肾和肺部疾病。有无糖尿病等代谢病。

三、例题

简要病史 女性，69 岁，昏迷4 小时，高血压病史15 年

问诊内容

现病史：

1．根据主诉及相关鉴别询问

（1）发病诱因：激动、劳累、外伤、中毒。

（2）昏迷起病方式(突然发生)及病程演变情况，昏迷前症状(如头痛)昏迷伴随症状(如呕吐及呕吐的形式等)。

（3）昏迷程度；有无大小便失禁和舌咬伤，有无抽搐、四肢肌张力改变。

（4）伴随症状：皮肤黏膜情况、发热、呼吸情况。

2．诊疗经过

（1）是否曾到医院就诊，做过何种检查：血常规、头颅CT 或MRI 等。

（2）治疗情况：用药、效果。

相关病史：

1．有无药物过敏史。

2．与该病有关的其他病史：既往有无类似发作，高血压病、动脉硬化，肝、肾疾病，糖尿病史，神经精神疾病史，全身出血性疾病，烟酒嗜好。

参考诊断急性脑出血

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（责任编辑：中大编辑）