一、病史采集
简要病史:男性,56岁。呕血1天,血压下降半小时,既往有慢性肝脏病史。
请按标准住院病历要求,围绕以上主诉,将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在纸上。时间10分钟;分值:100分
标准答案:
评分要点:
一、问诊内容:共80分
(一)现病史(50分)
1.根据主诉及相关鉴别询问(40分)
(1)发病诱因:有无暴饮暴食、饮酒、进食粗糙食物等(5分)
(2)呕血的性状、量与次数。是否有黑便、大便次数、性状及量(10分)
(3)休克的血液动力学障碍表现:头晕、乏力、心悸、出汗及尿量等情况,意识变化(10分)
(4)伴随症状:有无腹痛、恶心、反酸、烧灼感、腹胀、黄疸等症状(10分)
(5)发病以来的一般情况:体重、饮食情况、小便情况等(5分)
2.诊疗经过(10分)
(1)是否到医院就诊,做过什么检查,相应的辅助检查及结果(5分)
(2)应用过何种治疗及效果(5分)
(二)相关病史(30分)
1.是否有药物过敏史(10分)
2.与该病有关的其他病史:有无类似发作,有无胃肠疾病、全身出血性疾病、抗凝药物使用史、家族遗传病史(20分)
二、问诊技巧:共20分
1.能围绕病情询问(10分)
2.条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰(10分)
二、病例分析
甲亢性心脏病
[病例摘要]
女性,32岁,多食、多汗、易怒1年,劳累后心慌、气短2个月
1年前与家人生气后,感心慌,易饥,食量由原来的5两/日增至1斤/日,同时怕热多汗,说话多,易怒、失眠,逐渐发现双眼突出,梳头困难,蹲下站起时困难,查T3600ng/dl(RIA 法),T420.5μg/dl,TSH<0.015?IU/ml,给予口服他巴唑30mg/日,分三次口服,1月后病情好转,半年前自行停药,2个月前再次出现多汗、多食,劳累后心慌、气短明显,夜间有时憋醒。病后大便每日两次,成形便,体重减轻8kg。既往体健,无药物过敏史,月经初潮14 岁,4-6天/30天,近一年闭经,家中无类似患者。
查体:T37℃,P110次/分,R26次/分,Bp110/60mmHg,发育正常,消瘦,自动体位,皮肤潮湿,浅表淋巴结不大,眼球突出,闭合障碍,唇无紫绀,甲状腺Ⅱ°肿大,质软,无结节,两上极可及震颤,可闻血管杂音,无颈静脉怒张,双肺正常,心界稍向左扩大,心率150次/分,律不齐,心尖部可闻及Ⅱ/6级收缩期杂音,腹软,无压痛,肝脾肋下未及,无移动性浊音,肠鸣音正常,双下肢不肿,双膝、跟腱反射亢进,双Babinski征(-)。
[分析]
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断
1.Graves病
2.甲亢性心脏病:心脏大,心房纤颤,心功能Ⅲ级
(二)诊断依据
1.Graves病:①病史:多食、多汗、消瘦、怕热、肌无力、闭经、易怒。②查体:心率快,脉压大,眼球突出,甲状腺肿大,有震颤及血管杂音。③曾有T3、T4增高和他巴唑治疗有效
2.甲亢性心脏病①有Graves病。②劳累后心慌、气短明显,夜间有憋醒。③心界稍向左大,心率150次/分,有脱落脉,提示心房纤颤
二、鉴别诊断(5分)
1.继发甲亢
2.单纯性甲状腺肿
3.自主性高功能甲状腺腺瘤
4.冠心病
三、进一步检查(4分)
1.T3、T4、TSH和TGAb、TPOAb
2.心电图和超声心动图
3.心肌酶谱和肌电图
4.血K+、Na+、Cl-
四、治疗原则(3分)
1.抗甲状腺药物治疗
2.控制心衰:利尿,强心,扩血管
3.其他治疗:低盐、禁碘饮食和对症处理
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