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临床执业医师考试病理学知识点精讲

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2. 不可逆性损伤-细胞死亡：包括坏死和凋亡

(1) 坏死：以酶活性变化为特点的活体内局部细胞、组织的死亡。坏死想代谢停止，功能丧失，出现一系列形态变化。常由可逆性损伤逐渐发展而来，一旦坏死，不能回复。常见原因为引起损伤的因子如缺氧、物理因子、化学因子及免疫反应，作用达到一定程度或持续一定时间，使细胞及组织代谢完全停止，即可引起局部组织和细胞的死亡。

ø 病理变化：坏死初始肉眼和光镜难以识别，几小时后各种酶释放，引起细胞溶解可辨别。

ü 细胞核：细胞坏死的主要形态标志，表现为核固缩(染色质dna浓聚，颜色变深，核体积缩小)、核碎裂(浓染的染色质崩解为小碎片，核膜破裂而使染色质散布于胞质中)、核溶解(dna酶作用，使得染色质分解，核淡染，最后消失)。

ü 细胞质的变化：胞质凝固或溶解，he染色呈深红色颗粒状，如肝细胞坏死出现嗜酸性小体。

ü 间质改变：各种溶解酶的作用导致基质崩解、胶原纤维肿胀、断裂或液化，与坏死细胞融成一片，呈红色的颗粒状无结构物质，常引起明显的炎症反应，与机体死亡后组织自溶不同。

ø 类型

ü 凝固性坏死：坏死组织由于蛋白质凝固且溶酶体酶水解作用较弱，坏死区成灰白、灰黄色，质实而干燥，与健康组织界限明显。镜下：坏死组织细胞核消失，但组织轮廓保留，如心、肾、脾的贫血性梗死。结核杆菌引起干酪样坏死。简而言之，凝固性坏死发生于蛋白较多，而且酶没有很好的发挥水解作用的情况。

ü 液化性坏死：坏死组织发生酶性水解而液化，坏死组织呈液状，可形成死腔。主要发生于蛋白质少而脂质多(脑等)或产生大量蛋白酶(胰腺)的组织。脑组织坏死后引起的软化;化脓性感染时大量中性粒细胞破坏释放大量水解酶，溶解组织;急性胰腺炎时发生脂肪坏死，细胞释放胰酶分解脂肪酸，引起胰腺自身消化和胰周及腹腔器官组织被分解。注意：与凝固性坏死对比记忆，一个蛋白多，一个脂类多。

ü 坏疽：组织死后，伴不同程度的腐败菌感染，使坏死组织出现黑褐色的特殊性改变(坏死组织经细菌感染分解产生硫化氢，与血红蛋白中分解的铁离子结合，形成黑色硫化铁沉淀)。可分为三种类型：干性坏疽，动脉受阻而静脉通畅。此时坏死组织水分减少，空气蒸发，病变组织干燥，细菌不易繁殖，与健康组织间界限明显，病变缓慢，多见于四肢末端(尤其下肢)，常见原因为下肢动脉粥样硬化、血栓闭塞性脉管炎等。湿性坏疽：常发生于肢体与外界相通的脏器(肠、子宫、肺等)。动脉闭塞且静脉回流受阻。坏死组织水分多，适合腐败菌生长。呈现局部肿胀，污黑色，由于腐败菌分解蛋白质，产生吲哚、粪臭素引起恶臭，与正常组织分界不清，全身中毒症状重，发生中毒性休克或死亡，如肺坏疽。气性坏疽：湿性坏疽的特殊类型，主要见于严重的深达肌肉的开放性创伤，合并产气荚膜杆菌等感染，细胞分解坏死组织产生大量气体，使坏死组织内含气泡呈蜂窝状，发展迅速，可引起死亡。回忆微生物的产气荚膜梭菌的内容。

ü 纤维素样坏死：或纤维素样变，发生于结缔组织和血管壁的坏死。病变部位形成边界不清的小条或小块状无结构深红色染色的物质。常见于变态反应性疾病，如风湿病、结节性多动脉炎及新月体肾小球肾炎等，也可见于急进型高血压、胃溃疡的血管壁。

ø 结局

ü 溶解吸收：坏死范围小，被坏死细胞或中性粒细胞的蛋白溶解酶分解，由淋巴管、小血管吸收，不能吸收则被吞噬细胞吞噬消化，坏死液化范围较大形成囊腔。

ü 分离排出：坏死灶大难以吸收，周围出现炎症，中性粒细胞将该处的坏死组织溶解，坏死组织与健康组织分离。如坏死灶位于皮肤、黏膜，坏死物排出，局部形成糜烂或溃疡;肾、肺等内脏坏死物液化后，通过输尿管、支气管排出，残留的空腔称空洞。

ü 机化：坏死组织既不能吸收，也不能排出，周围新生血管和成纤维细胞组成肉芽组织长入坏死区，最后形成瘢痕组织，称为机化。

ü 纤维包裹、钙化：坏死灶大，不能完全机化，且难以吸收，由周围增生的结缔组织将其包绕，形成纤维包裹，内在坏死组织可发生钙化。

(2) 凋亡：活体内单个细胞或小团细胞的主动性死亡。形态和生化特征有别于坏死：凋亡细胞皱缩、细胞膜完整，随后包膜下陷，包裹核碎片和细胞器，形成凋亡小体;凋亡小体不引起死亡细胞自溶，也不引起急性炎症反应及诱导周围细胞的增生修复。凋亡的生活特征为caspase的激活，然后激活dna酶，使dna降解成180-200bp的片段，在琼脂糖凝胶中形成特征性梯带状。多种基因参与，如fas/bax/p53等促进凋亡，而bcl-2/bcl-xl等抑制凋亡。在多种病理生理过程中发挥重要作用。如艾滋病中cd4+t细胞的减少、移植排斥中，ctl介导的细胞死亡、缺血再灌注中心肌细胞死亡、神经退行性变中神经细胞的凋亡等。

过多或过少凋亡均可引起疾病。

例题一：气性坏疽是由于合并了哪种细菌感染

a. 金葡菌 b.链球菌 c 破伤风芽孢梭菌 d.产气荚膜梭菌 e.无芽孢厌氧梭菌

答案：d

试题二：坏死的最主要形态学标志出现

a. 细胞膜破裂 b.细胞质颗粒沉积 c.细胞间质破裂 d.细胞核固缩、碎裂、溶解e.形成凋亡小体。

答案：d，细胞坏死最主要的表现在于细胞核的变化。形成凋亡小体是凋亡的特征。

三 修复

1. 再生：组织和细胞损伤后，由周围健康的细胞进行增生，以实现修复的过程称为再生

(1)生理性再生：生理状况下的再生，如子宫内膜、表皮的角化细胞的再生。

(2) 病理性再生：病理状态下组织发生损伤后的再生。若被周围同种细胞进行修复，为完全再生;若被纤维组织增生代替，不能恢复原有组织结构和功能称为纤维性修复或不完全再生。

2. 各种细胞的再生功能：分化低的组织比分化高的组织再生能力强，根据再生能力可分为

(1) 不稳定细胞：也叫持续分裂细胞，再生能力强，不断的增生，代替衰老、死亡或破坏的细胞，如表皮细胞、呼吸、消化及生殖道的黏膜上皮，淋巴、造血细胞，间质细胞。特例要记忆。

(2) 稳定细胞：也称静止细胞。有较强的再生能力，生理情况下处于细胞增殖的静止期，一旦受到损伤，则进入dna合成前期，迅速增生，进行修复。包括各种腺器官的实质细胞，如肝、胰、内分泌、汗腺、皮脂腺、肾小管上皮及原始间叶细胞(有较强的向各种细胞分化的能力，如骨和软骨)。首先是腺体，再次是肾小管上皮，虽然属于上皮，但不是持续分裂细胞，最后要区分原始间叶和间质细胞，原始间叶是稳定细胞，而间质细胞是不稳定细胞。

(3) 永久性细胞：非分裂细胞，再生能力缺乏或极其微弱，包括神经细胞、骨骼肌细胞和心肌细胞。神经细胞坏死由神经胶质瘢痕替代，心肌和骨骼肌通过瘢痕修复。

3. 肉芽组织的结构与功能

(1) 结构：主要由成纤维细胞和新生薄壁毛细血管组成，伴炎性细胞浸润。肉眼观鲜红色，颗粒状，柔软湿润。镜下可见新生毛细血管内皮细胞芽状增生形成细胞索，继而出现管腔，从创底向上垂直于创面，周围有较多成纤维细胞及肌纤维母细胞。常伴有大量渗出液及炎性细胞，如巨噬细胞、中性粒细胞。最后变为瘢痕组织。

(2) 作用及结局

ø 抗感染及保护创面：炎性细胞发挥主要功能

ø 填补伤口及组织缺损：早期填补伤口并初步连接缺损，以后纤维细胞增多，血管减少，称为瘢痕组织

ø 机化血凝块和坏死组织。

4. 创伤愈合：机体遭受外力作用，皮肤等组织出现离断或缺损和愈复过程，包括组织再生、肉芽组织增生及瘢痕形成等过程的协同作用。根据损伤程度及有无感染，分为

(1) 一期愈合：组织缺损少，无感染，创缘整齐，创面对合严密，如手术切口(24-48h表皮再生，伤口覆盖;第三天肉芽组织长出将伤口填满;5-7天伤口两侧出现胶原纤维连接，临床愈合;数月后线状瘢痕形成)。

(2) 二期愈合：组织缺损大，创缘不整齐，创面不能整齐对合或伴感染。坏死多或感染严重继续引起局部组织变性坏死，炎症反应明显。需要先控制感染，清除坏死组织，才能开始再生;伤口大导致伤口底部及边缘长出多量肉芽组织，填补创口，形成瘢痕大，愈合时间长。

(3) 痂下愈合：伤口表面的血液、渗出物及坏死物质干燥后形成黑褐色硬痂，在痂下愈合的过程。上皮再生完成后，痂皮脱落，常需较长时间，痂皮干燥，不利于细菌生长，但渗出物较多时不利于愈合。

5. 骨折愈合：外伤性骨折和病理性骨折，骨的再生能力强，复位良好的骨折数月内愈合，可分为

(1) 血肿形成：骨折端及周围伴大量出血形成血肿，可见到坏死。

(2) 纤维性骨痂形成：骨折后2-3天，血肿由肉芽组织取代并机化、纤维化形成纤维性骨痂，一周后有软骨形成。

(3) 骨性骨痂形成：纤维性骨痂分化出骨母细胞，形成类骨组织，伴钙盐沉积，进而转变为编织骨。

(4) 骨痂改建或重塑：编织骨进一步改建为成熟板层骨。

例题：下列属于稳定细胞的是

a. 表皮细胞 b.呼吸道上皮 c.消化道上皮

（责任编辑：中大编辑）