临床助理医师

第二节 感染性心内膜炎

一、急性感染性心内膜炎：病因;部位;病变特点。

(一)病因与发病机制

主要由致病力强的化脓菌(如金黄色葡萄糖菌、溶血性链球菌、肺炎球菌等)引起。

局部化脓性炎症→败血症→心内膜炎

多发生在原来正常的心内膜上，多单独侵犯主动脉瓣或二尖瓣

(二)病理改变

心瓣膜的急性化脓性炎：形成疣状赘生物—由脓性渗出物、血栓、细菌菌落、坏死组织构成。赘生物体积大、质地松脆、灰黄色或浅绿色，易破碎。受累瓣膜，可发生破裂、穿孔或腱索断裂。

(三)结局和合并症

1、脱落的带有细菌的栓子可引起心、肺、脑、肾、脾等器官的梗死和多发性栓塞性小脓肿。

2、引起急性心瓣膜功能不全→心衰。

3、赘生物机化、瘢痕形成，可导致慢性心瓣膜病。

二、亚急性感染性心内膜炎(subacute infective endocarditis)：

临床上起病隐匿，病程较长，可迁延数月，甚至1-年。

(一)病因及感染途径：草绿色链球菌;常常在已有病变的心瓣膜上发生

(二)部位：二尖瓣和主动脉瓣

(三)病变特点：在原有病变的瓣膜上形成疣状赘生物(肉眼：单个，较大，息肉状或菜花状，颜色污秽，质地松脆;镜下：细菌团，坏死组织，肉芽组织，白色血栓成分)

(四)结局及合并症：90%可以治愈，少数有合并症

1、瓣膜变形：瓣膜口狭窄或关闭不全

2、动脉型栓塞：引起脑、肾、脾等梗死，常为无菌性梗死

3、变态反应：微栓塞引起局灶性或弥漫性肾小球肾炎;皮肤出现红色，有压痛的小结节—Osler结节。

4、败血症

第三节 心脏瓣膜病

心瓣膜病是指心瓣膜因先天性发育异常或后天性疾病造成的器质性病变，表现为瓣膜口狭窄和(或)关闭不全。瓣膜关闭不全(valvular insufficiency)是指心瓣膜关闭时瓣膜口不能完全闭合，使一部分血液反流。瓣膜口狭窄(valvular stenosis)：指瓣膜开放时不能充分张开，瓣膜口因而缩小，导致血流通过障碍。

一、二尖瓣狭窄(mitral stenosis)：

(一)血流动力学改变：

左心的变化：早期，左心房发生代偿性扩张和肥大。后期，左心房代偿失调，心房收缩力减弱而呈高度扩张(肌原性扩张)。

右心的变化：由于长期肺动脉压升高，导致右心室代偿性肥大，后期出现肌原性扩张，继而右心房淤血。

(二)临床病理联系：

听诊：心尖区隆隆样舒张期杂音。X线检查，显示左心房增大。肺淤血时出现呼吸困难、紫绀，面颊潮红(二尖瓣面容)。右心衰竭时，大循环淤血，出现颈静脉怒张，各器官淤血水肿，肝淤血肿大，下肢浮肿，浆膜腔积液。晚期X线显示“梨形心”。

二、二尖瓣关闭不全(mitral insufficiency)：

(一)血流动力学改变：

左心房代偿性肥大、左心室代偿性肥大。以后，左心室和左心房均可发生代偿失调(左心衰竭)，从而依次出现肺淤血、肺动脉高压、右心室和右心房代偿性肥大、右心衰竭及大循环淤血。左心室代偿性肥大和失代偿可出现肌原性扩张。

(二)临床病理联系：

X线检查，左心室肥大，晚期心脏呈“球形心”，听诊时心尖区可闻及吹风样收缩期杂音，其他血液循环变化与二尖瓣口狭窄的相同。

三、主动脉瓣关闭不全(aortic stenosis)：

(一)血流动力学改变：

左心室发生代偿性肥大。久之，发生失代偿性肌原性扩张，依次引起肺淤血、肺动脉高压、右心肥大、右心衰竭、大循环淤血。

(二)临床病理联系：

听诊时，在主动脉瓣区可闻舒张期杂音，脉压差增大，患者可出现水冲脉、血管枪击音及毛细血管搏动现象、心绞痛。

四、主动脉瓣狭窄(aortic insuffciency)：

(一)血流动力学改变：

左心室出现代偿性肥大，左心室壁肥厚，但心腔不扩张(向心性肥大)。后期，左心室代偿失调而出现肌原性扩张，左心室血量增加，继之出现左心房淤血。久之，左心房衰竭，引起肺循环、右心功能和大循环障碍。

(二)临床病理联系：

X线检查，心脏呈靴形，听诊时，主动脉瓣听诊区可闻吹风样收缩期杂音。晚期常出现左心衰竭，引起肺淤血。

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（责任编辑：lqh）

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