外科主治医师

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烧伤感染治疗

(一)积极治疗创面

烧伤创面的坏死组织为细菌提供了良好的培养基。创面是感染的主要来源，而且烧伤后免疫功能的损害也随着创面愈合或经切痂、植皮覆盖后，大多恢复正常。所以积极处理创面(包括切痂、植皮、局部外用药物，促进创面愈合)是预防感染的关键。

(二)治疗用药

烧伤创面的局部用药，由于深度烧伤，局部血管阻塞全身，应用抗生素难以达到局部控制创面，细菌繁殖单靠静脉应用疗效较差。而早期局部应用抑菌或杀菌制剂却是一种有效的措施。

1.抗细菌的外用药

(1)磺胺米隆 临床应用10%的水溶液或冷霜涂布的创面上，30分钟内即可穿透焦痂，在5小时内有80%～90%的药物区离开载体，8～10小时后失去抑菌作用药物由肾脏排出。

(2)磺胺嘧啶银 (DS-Ag)及N-磺胺嘧啶类化合物SD-Ag是一种弱酸类广谱的抑制剂，对绿脓杆菌及创面上其他的常见菌均有效，对克雷白杆菌效果较差。磺胺嘧啶银对推迟和减轻创面感染有明显效果，对控制创面感染效果更好。磺胺嘧啶银可引起磺胺结晶尿、皮疹、磷片样皮炎和白细胞减少症。

(3)双氯苯双胍乙烷(洗必泰)及其混合物 洗必泰有对抗革兰阳性球菌和阴性杆菌的作用，临床疗效良好，无明显的刺激性。烧伤临床治疗常用1‰的洗必泰溶液清洗创面或作为内层敷料用药。为提高疗效，常混合应用洗必泰和其他外用药：洗必泰加硝酸银、新霉素加多黏菌素B加洗必泰、磺胺米生加磺胺嘧啶银加洗必泰。

(4)吡咯酮碘 属于广谱抗菌剂，以前作为正常皮肤和黏膜的消毒剂，杀菌力强但不能穿透焦痂。1%与水可溶合的霜剂可用于大中面积烧伤创面。副作用是可引起高碘血症(T4值增高)和代谢性酸中毒。

(5)对氯间二甲酚(PCMX) 选用5%对氯间二甲酚(PCMX)霜剂外用，对金黄色葡萄球菌疗效较好，可弥补磺胺嘧啶银的不足。

(6)氨基糖甙类抗生素 0.1%的硫酸庆大霉素溶液和0.5%新霉素溶液外用可以穿透焦痂起到杀菌作用。严重感染时可以提高抗生素浓度。但应注意肾脏和听神经损害，而且耐药菌株的出现也限制了它的作用。

(7)碘络醚 对耐药金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌霉菌等有显著杀灭作用。碘络醚抗菌效果好，是治疗Ⅱ度烧伤创面的良好外用药。

2.抗真菌的外用药

(1)克霉唑(三苯甲咪唑) 抑菌剂可选择性地与胞浆膜的脂质结合，从而影响真菌细胞的结构和功能，对烧伤创面真菌感染常用3%～5%克霉唑冷霜或1%～4%克霉唑二甲基亚砜制剂。

(2)益康唑 本品是咪唑的衍化物之一，它与其它的咪唑衍化物(如双氧苯咪唑、克霉唑和异比唑)相比抗菌谱广，抑菌力强，疗效高。对烧伤创面的念珠菌和曲菌有一定效果，对浅层真菌感染有效，对侵犯深层的各种真菌无效。

(3)酮康唑 对各类念珠菌表面和深部感染均有效。常用1%酮康唑溶液(用2%稀盐酸配制)或1%混悬液涂创面，疗效优于益康唑。

(4)其他外用药 包括制霉菌素水悬剂或黄柏山豆根等药煎液，对白色念珠菌有效。

(三)全身性感染的治疗

1.免疫疗法

为了防治绿脓杆菌感染，应采用主动免疫和被动免疫。方法是大面积烧伤病人入院后第一次注射多价绿脓杆菌疫苗，肌注或皮内注射，以后每隔7天注射一次至创面愈合。在主动免疫的同时给予免疫血浆250ml静脉输液或应用人体血清球蛋白疗效更佳。

2.预防性应用抗生素

在烧伤前三天或植皮前后，应用青霉素预防溶血性链球菌感染。

3.治疗性应用抗生素

当已明确病原菌时，应根据药物敏感试验合理选用抗生素。

4.积极防治合并症

感染与休克、肾衰或应激素性溃疡有因果关系，积极预防和治疗这些合并症可以明显减少感染的发病率。

5.合理的创面用药

局部外用药物对于控制创面感染意义重大，常用的有磺胺嘧啶银、洗必泰及吡咯酮碘。

6.尽早切(削)痂、植皮覆盖创面

近年来抢救大面积烧伤病人成功的经验主要是早期切(削)痂植皮术。因为坏死组织是细菌的良好培养基，切痂就是祛除病灶和感染源，病人的免疫功能随之改善，侵袭性感染得以控制。当然选择合适的时机可以提高植皮的成活率，一般主张在休克平稳或其他合并症基本控制后行植皮术，不易导致手术失败和感染扩散。

7.营养支持疗法

营养是防治病人发生侵袭性感染的主要环节。烧伤后由于创面渗出，丢失大量蛋白质(每1%的面积可从创面丢失1～2g蛋白)，机体超高代谢，消耗增加，创面修复需要大量蛋白及能量的供给。因而烧伤病人需要摄入高蛋白、高热量的营养物质以维持氮平衡。

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