心理咨询师

对求助者目前身心和社会功能状态进行整理

1、精神状态：

A.感知觉、注意品质、记忆、思维状态(注意力不集中，记忆力下降，敏感)

B.情绪、情感表现(经常委屈，哭泣，情绪较低，脾气暴躁，烦闷，心烦，感觉活着没意思)

C.意志行为(自控能力、言行一致性工作劲头不足等)

D.人格完整性、相对稳定性

2、身体状态：

A.有无躯体异常感觉(觉得很累，浑身不舒服，头晕，头痛，睡眠差)

B.求助者近期体检报告

C、既往病史

3、社会功能状态：

A.工作动机与考勤状态

B.社会交往状况(接触是否良好回避，几乎不参加集体活动，夫妻关系紧张)

二、该求助者的主要症状是什么?

认知方面：如感觉过敏、思维迟缓等。

意志方面：如意向缺乏、强迫意向等。

情绪情感方面：如焦虑、抑郁、恐惧、情感低落、暴躁、绝望等。

躯体方面：头痛、睡眠差

行为方面：如回避、强迫、退缩等。

社会功能方面：如与不敢和人说话，与同事关系较差工作效率下降、学习、人际、家庭、夫妻关系、娱乐等。

三、心理咨询师还要了解哪些资料?

1、心理测验的结果

2、既往病史、家族史、教养史等：性欲发展情况，躯体、精神检查是否正常，有无重大疾病和遗传疾病史。

3、案例有关求助者目前精神、身体和社会工作与社会交往状态等方面缺乏的资料。

4、婚姻家庭状况及重大事件

5、个人成长史、早年的回忆、有无负性情绪记忆、重大的变化及评价

6、个性特征，以往解决问题的行为模式

7、求助者社会支持系统社会交往情况

8、对未来的希望

四、对该求助者的临床表现如何进行量化评定?可按照神经症临床评定方法进行评定：

1、病程：不到3月为短程评1分;3月到1年评2分;一年以上评3分。

2、精神痛苦程度：可以主动设法摆脱1分，需借助外界2分，无法摆脱，即使别人帮忙也无济于事3分。

3、社会功能：轻微妨碍1分，显着下降2分，完全回避3分。

(2和3的评定至少要考虑三个月的情况，时间太短不可靠。)总分为3分，不够诊断为神经症;4-5分为可疑病例，需进一步观察确诊;总分不小于6分，神经症诊断成立。

五、你对本案例的初步印象是什么?

1、使用病与非病的三原则衡量临床资料中的可疑点。精神分裂症除外。

2、初步区分一般心理问题和神经症。

六、本案例最可能的诊断是什么?诊断的依据是什么?

下诊断：

1、非精神病性障碍、神经症性障碍、强迫症(恐怖症……)

2、心理正常、心理不健康、严重心理问题(一般心理问题)

诊断依据：

1、首先使用三原则做心理正常和异常的区分：该求助者的知情意是统一、一致的，对自己的心理问题有自知力，有主动求医行为，无逻辑思维的混乱，无感知觉异常，无幻觉、妄想等精神病症状，可以排除精神病。

2、诊断神经症：

1)病程：不到3月为短程评1分;3月到1年评2分;一年以上评3分。

2)精神痛苦程度：可以主动设法摆脱1分，需借助外界2分，无法摆脱，即使别人帮忙也无济于事3分。

3)社会功能：轻微妨碍1分，显着下降2分，完全回避3分。4-5分为可疑病例，不小于6分为确诊神经症。

3、症状符合**症诊断标准

1)符合神经症诊断标准。

2)主导症状……

4、(如果已排除神经症)根据求助者心理和行为异常的性质、强度、持续时间和严重程度进行分析判断，做非精神病性心理紊乱系统分类诊断。初步诊断为严重心理问题(一般心理问题)。

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