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索赔与现场签证计价汇总表：表--12--6
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序号
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索赔及签证名称
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单位
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数量
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单价（元）
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合价（元）
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索赔及签证依据
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1
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2
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4
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6
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本页小计
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合计
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注：签证及索赔依据是指经双方认可的签证单和索赔依据的编号。
费用索赔申请(核准)表：表--12--7
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致： （发包人全称）
根据施工合同条款 条的约定，由于 原因，我方要求索赔金额
（大写） （小写 ），请予核准。
附：1、费用索赔的详细理由和依据：
2、索赔金额的计算：
3、证明材料：
承包人（章） 承包人代表 . 日 期 .
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复核意见：
根据施工合同条款 条的约定，你
方提出的费用索赔申请经复核：
□不同意此项索赔，具体意见见附件。
□同意此项索赔，索赔金额的计算，由造价工程师复核。
监理工程师 .
日 期 .
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复核意见：
根据施工合同条款 条的约定，你
方提出的费用索赔申请经复核，索赔金额为（
大写） （小写 ）。
造价工程师 .
日 期 .
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审核意见：
□不同意此项索赔
□同意此项索赔，与本期进度款同期支付。
发包人（章） 发包人代表 日 期 .
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注：1 在选择栏中的“□”内作标识“√”。
2 本表一式四份，由承包人填报，发包人、监理人、造价咨询人、承包人各存一份
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