中医助理医师

异位妊娠

要点：

1.异位妊娠的定义

受精卵在子宫体腔以外着床发育，称为异位妊娠，习惯成“宫外孕”。

2.临床表现

典型的临床表现包括停经、腹痛及阴道流血。

(1)症状

1)停经：输卵管壶腹部及峡部妊娠一般停经6～8周，间质部妊娠停经时间较长。当月经延迟几日即出现阴道不规则流血时，常被误认为月经来潮。约有25%无明显停经史。应详细询问病史，若有腹痛与阴道不规则流血的生育期妇女，即使无停经史亦不能完全除外输卵管妊娠。

2)阴道流血：常表现为短暂停经后出现不规则流血，量少，点滴状，色暗红或深褐色。部分患者阴道流血量较多，似月经量，约5%患者表现为大量阴道流血。阴道流血表明胚胎受损或已死亡，导致HCG下降，卵巢黄体分泌的激素难以维持蜕膜生长而发生剥离出血，并伴有蜕膜碎片或管型排出。当病变去除后，阴道流血才停止。

3)腹痛：95%以上输卵管妊娠患者以腹痛为主诉就诊。输卵管妊娠未破裂时，增大的胚胎膨胀输卵管，导致输卵管痉挛及逆蠕动，患侧下腹出现隐痛或胀痛。输卵管妊娠破裂时，突感患侧下腹部撕裂样剧痛，疼痛为持续性或阵发性;血液积聚在直肠子宫陷凹而出现肛门坠胀感(里急后重);出血多时可流向全腹而引起全腹疼痛，恶心呕吐;血液刺激横膈，出现肩胛部放射痛(称为Danforth征)。腹痛可出现于阴道流血前或后，也可与阴道流血同时发生。

4)晕厥和休克：部分患者由于腹腔内急性出血及剧烈腹痛，入院时即处于休克状态，患者面色苍白、四肢厥冷、脉搏快而细弱、血压下降。休克程度取决于内出血速度及出血量，而与阴道流血量不成比例。体温一般正常，休克时略低，腹腔内积血被吸收时略高，但一般不超过38℃。间质部妊娠一旦破裂，常因出血量多而发生严重休克。

(2)体征

1)腹部体征：出血量不多时，患侧下腹明显压痛、反跳痛，轻度肌紧张;出血较多时可见腹膨隆，全腹压痛及反跳痛，但压痛仍以输卵管妊娠处为甚，移动性浊音阳性。当输卵管妊娠流产或破裂而形成较大血肿，或与子宫、附件、大网膜、肠管等粘连包裹成大包块时，可在下腹部扪及触痛、质实的块物。

2)盆腔体征：妇科检查可见阴道少量血液，后穹隆饱满、触痛;宫颈举痛明显，有血液自宫腔流出;子宫略增大、变软，内出血多时检查子宫有漂浮感;子宫后方或患侧附件扪及压痛性包块，边界多不清楚，其大小、质地、形状随病变差异而不同。包块过大时可将子宫推向对侧，如包块形成过久，机化变硬，边界可逐渐清楚。

【A2型题】

1.患者，女，32岁，已婚。现停经45天，尿妊娠试验阳性。2小时前因与爱人吵架出现左下腹撕裂样剧痛，伴肛门坠胀，面色苍白。查体：血压80/50mmHg，左下腹压痛、反跳痛明显，有移动性浊音，阴道有少量出血。应首先考虑的是

A.小产　　B.堕胎　　C.胎动不安　　D.异位妊娠　　E.妊娠腹痛

『正确答案』D

3.诊断

主要症状：停经。阴道不规则出血、腹痛等，或有腹部包块、晕厥、休克。

主要体征：妇科检查。

未破裂或流产——子宫略大较软，可能触及一侧附件增粗，囊性，压痛明显。

已破裂或流产——阴道后穹窿饱满、触痛，宫颈举痛、摇摆痛明显，可能有子宫漂浮感。

实验室检查：

尿妊娠试验——阳性;B超——可提示包块或后穹窿、腹腔液性暗区。后穹窿穿刺——若破裂或流产，可抽出暗红色不凝固血液。

4.急症处理及手术适应证

异位妊娠已破损型的休克型属危、急、重症，其典型症状是突发性下腹剧痛，伴肛门下坠感，面色苍白，四肢厥冷或冷汗淋漓，恶心、呕吐，血压下降或不稳定，有时烦躁不安，脉微欲绝或细数无力，并有腹部及妇科检查体征。

(1)临床处理如下：

①患者平卧，立即测血压、脉搏、呼吸、体温及观察患者神志。

②急查血常规、血型及交叉配血。

③立即给予吸氧、输液。可用50%的葡萄糖20m1加丽参注射液10m1静脉注射，或用5%葡萄糖500m1加丽参注射液20ml静脉滴注。必要时输血。

④有条件者可同时服用参附汤回阳救逆，或服生脉散合宫外孕I号方(赤芍、丹参、桃仁)以益气固脱，活血化瘀。

若腹腔内出血多者，或经以上处理休克仍不能纠正者，应立即手术治疗。

输卵管妊娠确诊后，可以考虑手术治疗。手术治疗止血迅速。

(2)手术适应证

①停经时间长，疑为输卵管间质部或残角子宫妊娠者。②休克严重，内出血量多或持续出血，虽经抢救而不易控制者。③妊娠试验持续阳性，包块继续长大，杀胚药无效者。④愿意同时施行绝育术者。

5.辨证论治：各型主要证候、治法及代表方剂

证侯分型

治法代表方剂

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（责任编辑：lsr）

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