中医助理医师

肾病综合征

1.概念 肾病综合症是由于肾小球基底膜通透性增高，导致大量血浆白蛋白自尿中丢失而引起的一种临床症候群，以大量蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症及不同程度的水肿为特征。

2.病因病机：小儿禀赋不足，久病体虚，外邪如里，致肺脾肾三藏亏虚是本病发生的主要因素，而肺脾肾三藏功能虚弱，气化、运化功能失常，封藏失职，精微外泄，水液停聚则是本病的主要发病机理

3.分类： (1)原发性肾病：占小儿时期NS的90%甚至更高。分型：单纯性NS，肾炎型NS。

(2)继发性肾病：继发于HSPN，SLE、HBV。

(3)先天性肾病：为常染色体隐性遗传，病情重

4.诊断要点

(一)单纯型肾病

1、大量蛋白尿：定性+++以上，24小时尿蛋白定量>0.05g/(kg.d)

2、低蛋白血症：A低于30g/l，总蛋白也明显下降：

3、高脂血症：胆固醇>5.72mmol/l

4、不同程度的水肿：重时胸水、腹水甚阴部水肿。

其中以1、2必备

(二)肾炎型肾病

具备上述四条外还具有以下四项中一项或多项者：

1、血尿：两周内三次尿沉渣RBC>10个/HP

2、持续高血压或反复出现：并排除激素所致者。用激素前学龄儿≥130/90mmHg，学龄前>120/80 mmHg。

3、持续性氮质血症：BUN>10.7mmol/l，并除外因循环量不足所致。

4、总补体或C3反复降低。

5.并发症(1)感染：最常见并发症也是复发和死亡的主要原因，表现：R道、皮肤、泌尿S等处感染。

(2)电解质絮乱：常见低Na+、K+、Ca2+。

(3)血栓形成：合成疑血因子↑，抗凝血酶丢↑;高脂血症使血粘稠，血流缓慢，血小板聚集增加、感染或血管壁损伤激活内源性凝血系统;利尿剂应用及血容量减少，使血液浓缩;激素促进高凝。以肾静脉血栓最多见，表现为突发腰痛，血尿、少尿甚肾衰

6.分证论治

(1)本证

肺脾气虚——益气健脾，宣肺利水——防己黄芪汤合五苓散

脾肾阳虚——温肾健脾，化气行水——偏肾阳虚：真武汤合黄芪桂枝五物汤加减。

偏脾阳虚：实脾饮加减。

肝肾阴虚——滋阴补肾，平肝潜阳——知柏地黄丸

气阴两虚——益气养阴，化湿清热—— 六味地黄丸加黄芪

(2)标证 外感风邪——外感风寒，辛温宣肺祛风——麻黄汤

外感风热，辛凉宣肺祛风——银翘散

水湿——补气健脾、逐水消肿法——防己黄芪汤合已椒苈黄丸

湿热——上焦湿热：清热解毒——五味消毒饮

中焦湿热：清热解毒，化浊利湿——甘露消毒丹

下焦湿热：清热利湿——八正散

血瘀——活血化瘀——桃红四物汤

湿浊——利湿降浊——温胆汤

7.西医治疗

(一)一般疗法1休息：严重水肿及高血压时需卧床休息，一般无需严格限制活动。

2饮食(1)盐：水肿严重或血压高时无盐或低盐，一般不限盐。

(2)蛋白——2g/(kg.d)优质蛋白(3)补VitD和Ca：

3预防感染 4利尿剂，常用药：速尿、低分子右糖酐。

(二)肾上腺皮质激素治疗：——特效治疗，为诱导肾病缓解的首选药物。强的松5mg/片

1.用量及效应①用量：1.5～2mg/(kg.d) tid Po，总量/d≤60mg

②效应：

A激素敏感型(完全效应)：八周尿Pr0完全转阴

B激素部分敏感型(部分效应)：八周尿Pro减少至+1-+2

C激素耐药型(无效应)：八周尿Pro仍+3-+4

D激素依赖：敏感用药后缓解，但减量或停药2W内复发， 恢复用量或再次用药又缓解，并重复2-3次者。

E复发和反复：复发：停用激素4W以上，尿蛋白≥+2，反复：激素减量过程中，尿蛋白≥+2。

F频复发和频反复：半年内复发或反复≥2次，1年内≥3次。

2.强的松减量：(1)时机：A转阴后巩固两周，可减量。B转阴后巩固，若不足四周时，吃足四周再减

C 8周转阴者可直接减量。

(2)方法：每日量减或隔日量减，隔2-4W减一次。

(3)原则：先快后慢，快慢以疗程为依据定速度

(三)疗程：短程：8-12W，中长程：4-6月中程疗法，9-12月长程疗法。

(四)抗凝及纤溶药物疗法——防止血栓形成。

①肝素钠100U/(kg.d)加入10%GS中静点，日一次2-4W一疗程; ② 尿激酶

(五)血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)：改善肾血流，降低尿蛋白，延缓肾小球硬化，降血压。

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（责任编辑：lsr）

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