中医助理医师

孙某某，男，78岁，退休，2003.1.28入院，有饮酒，吸烟史50年。患者有高血压病史20年，服用珍菊降压片1#，BID, 自诉血压控制良好。昨天下午回家突感视物不清，伴头痛眩晕，乏力。休息后无好转，来我院就诊。整个发病过程神清，无恶心呕吐、四肢抽搐、两便失禁。查体：T：37.0C，P：78次/分，R：20次/分，BP：130.0/80.0mmHg。神志清，两肺呼吸音稍粗，HR78次/分，律齐，腹软，无压痛、反跳痛。双下肢无浮肿。纳差，面色萎黄，气短乏力，心悸便溏。舌暗淡，苔薄白，脉沉细。两眼向右凝视，鼻唇沟对称，伸舌居中，颈软，四肢肌张力正常，腱反射++，肌力5度，病理征（-），全身皮肤针刺感觉无异常。实验室检查：头颅CT：右额叶中后部低密度灶。
 
标准答案： 住 院 病 历
姓名：孙某某 性别：男
年龄：78 民族：汉
婚况：已婚 职业：退休
主诉：视物不清一天。
现病史：患者昨天下午回家突感视物不清，伴头痛眩晕，乏力。休息后无好转，来我院就诊。为进一步治疗，今被收治入院。整个发病过程神清，无恶心呕吐，四肢抽搐，两便失禁。
刻下：视物不清，头痛眩晕，乏力，纳差，面色萎黄，气短乏力，心悸便溏。
既往史：有高血压病史20年，服用珍菊降压片1#，每日两次，自诉血压控制良好。否认有其他内科疾病史，预防接种史不详，无手术，输血，外伤，中毒史。
个人史：出生并长期工作生活于本市工作居住环境良好，有饮酒吸烟史50年。
过敏史：否认药物及食物过敏史。
婚育史：配偶体健，子女健康。
家族史：无家族性，遗传性疾病史可提供。
体格检查：
T：37.0C，P：78次/分，R：20次/分，BP：130.0/80.0mmHg。
整体状况：神志清，精神可，面色萎黄。舌暗淡，苔薄白，脉沉细。
全身浅表淋巴结无肿大，皮肤粘膜无出血点、结节、黄染。
头面部：头发无脱落，头皮无结节，耳，鼻及口腔未见异常。
颈部：无抵抗强直、压痛及肿块，气管居中，无瘿瘤。
胸部：胸廓对称无畸形，双肺呼吸音粗，无干湿罗音，心尖搏动及浊音界正常，心率78次/分，律齐，未闻及杂音。
血管：未见异常。
腹部：腹部平软，无压痛、反跳痛及包块，肝脾未及，胆囊无压痛，肾区无扣击痛。
二便及排泄物：未见异常。
脊柱四肢：脊柱无畸形、强直、扣击痛，运动不受限，四肢正常。
专科检查：神情，言语清，两眼向右凝视，鼻唇沟对称，伸舌居中，颈软，四肢体肌张力等，腱反射++，肌力5度，病理征（-），全身皮肤针刺觉无异常。
实验室检查：头颅CT：右额叶中后部低密度灶。
中医辨病辨证依据：胃主受纳，脾主运化。患者年过半百，肾气渐亏，加之脾运化无力，水谷无以化精微，以致食欲不振，气血生化不足。气为血之帅，气虚则血行无力，停于脉中，筋脉失养，清窍失聪，故症见视物不清，头痛眩晕，乏力，面色萎黄，气短乏力，心悸便溏。其舌暗淡，苔薄白，脉沉细为气虚血滞,脉络瘀阻之象。
西医诊断依据：
1.视物不清一天。
2.两眼向右凝视
3.CT：额叶中后部低密度灶。
4.有高血压病史20年。
初步诊断：
西医诊断：脑梗塞
中医诊断：中风
气虚血滞，脉络瘀阻
治则：补气活血，通经活络
方药：补阳还五汤加减
黄芪30g 当归10g 赤芍15g 川芎15g
桃仁10g 红花10g 地龙10g 党参30g
桂枝5g 甘草10g
水煎服
西医治则：1.抗血小板聚集：肠溶阿斯匹林 25mg QD PO。 
2.脑保护治疗：脑复康注射液250ML IV GTT QD。

签名：

（责任编辑：）

共2页,当前第1页  第一页  前一页  下一页