2012护士资格考试神经系统知识点精讲
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第十节 化脓性脑膜炎病人的护理
一、病 因
机体抵抗力低时，病菌侵入人体形成菌血症，细菌经血液循环进入颅内引起脑膜炎，最常见的致病菌是流感嗜血杆菌、肺炎球菌和脑膜炎双球菌。
感染途径：①血行感染;②邻近病灶直接侵入;③颅内病灶直接蔓延;④医源性感染。
二、临床表现
1.暴发性或急性起病。
2.发热、畏寒及上呼吸道感染症状。
3.剧烈头痛、呕吐等。
4.脑膜刺激症状，颈项强直、凯尔尼格征，布鲁津斯基征阳性等。
5.脑实质损害症状，意识障碍、精神症状，抽搐及偏瘫。
6.脑膜炎双球菌脑膜炎菌血症时可出现皮疹，始为红色斑丘疹，后转为皮肤瘀斑
三、辅助检查
1.白细胞总数及中性粒细胞均升高。
2.脑脊液检查压力增高，外观混浊或呈脓性;白细胞总数增高，多型核占多数，免疫球蛋白igg和igm增高，细菌涂片或细菌培养阳性。
四、治疗原则
针对病原菌选取足量敏感抗生素，防治感染性休克，激素连续用3～5天，脱水降压，物理降温，保持呼吸道通畅，惊厥者给予镇静。
五、护理措施
1.绝对卧床休息，床头抬高15。～30。，提供安静舒适的环境。
2.头偏向一侧，去枕平卧，遵医嘱使用快速脱水剂。
3.协助生活护理，做好皮肤护理。
4.密切观察神志意识，生命体征、瞳孔、表情、姿势等变化。
5.用药护理。
第十一节 病毒性脑膜脑炎病人的护理
一、病 因
本病大多数为肠道病毒感染，肠道病毒一般分为3种，即脊髓灰质炎病毒、柯萨奇病毒及埃可病毒。这几种肠道病毒均有许多亚型，如柯萨奇病毒有a型及b型，但两型均可引起病毒性脑膜炎，其次为腮腺炎病毒及淋巴细胞脉络丛脑膜炎病毒，少数为疱疹性病毒包括单纯疱疹病毒及水痘带状疱疹病毒。
二、临床表现
病情轻重差异很大，取决于病变主要是在脑膜还是脑实质。一般说来，病毒性脑炎的临床经过较脑膜炎严重，重症脑炎更易发生急性期死亡或后遗症。
1.病毒性脑膜炎
由柯萨奇病毒或埃可病毒所致的病毒性脑膜炎，临床表现相似。婴幼儿、儿童及成人均可患病。急性起病，或先有上感或前驱传染性疾病。主要表现为发热、恶心、呕吐、软弱、嗜睡。年长儿会诉头痛，婴儿则烦躁不安，易激惹。一般很少有严重意识障碍和惊厥。可有颈项强直等脑膜刺激征，但无局限性神经系统体征。病程大多在1～2周。
2.病毒性脑炎 起病急，但其临床表现因主要病理改变在脑实质的部位、范围和严重程度而有不同。病毒性脑炎病程大多2～3周。
(1)大多数患儿在弥漫性大脑病变基础上主要表现为发热、反复惊厥友作、不同程度意识障碍和颅压增高症状。惊厥大多呈全部性，但也可有局灶性发作，严重者呈惊厥持续状态。患儿可有嗜睡、昏睡、昏迷、深度昏迷，甚至去皮质状态等不同程度意识改变。若出现呼吸节律不规则或瞳孔不等大，要考虑颅内高压并发脑疝可能性。部分患儿尚伴偏瘫或肢体瘫痪表现。
(2)有的患儿病变主要累及额叶皮质运动区，临床则以反复惊厥发作为主要表现，伴或不伴发热。多数为全部性或局灶性强直一阵挛或阵挛性发作，少数表现为肌阵挛或强直性发作。皆可出现痫性发作持续状态。
(3)若脑部病变主要累及额叶底部、颞叶边缘系统，患者则主要表现为精神情绪异常，如躁狂、幻觉、失语以及定向力、计算力与记忆力障碍等。伴发热或无热。多种病毒可引起此类表现，但由单纯疱疹病毒引起者最严重，该病毒脑炎的神经细胞内易见含病毒抗原颗粒的包涵体，有时被称为急性包涵体脑炎，常合并惊厥与昏迷，病死率高。其他还有以偏瘫、单瘫、四肢瘫或各种不自主运动为主要表现者。不少患者可能同时兼有上述多种类型表现。当病变累及锥体束时出现阳性病理征。
三、辅助检查
1.周围白细胞计数正常或轻度升高。
2.脑脊液检查
外观无色透明，压力正常或稍高，白细胞轻至中度升高，一般在(25—250)×l06/l。发病后48h内中性多核白细胞为主，但迅速转为单核细胞占优势。蛋白轻度增加，糖正常，氯化物偶可降低。涂片和培养无细菌发现。
3.病毒学检查 部分患儿脑脊液病毒培养及特异性抗体测试阳性。恢复期血清特异性抗体滴度高于急性期4倍以上有诊断价值。
4.脑电图
以弥漫性或局限性异常慢波背景活动为特征，少数伴有棘波、棘慢综合波。慢波背景活动只能提示异常脑功能，不能证实病毒感染性质。某些患者脑电图也可正常。
四、治疗原则
1.药物治疗
阿昔洛韦(无环鸟苷)，每次5～l0mg/kg，每8小时1次。或其衍生物更昔洛韦(丙氧鸟苷)，每次5mg/kg，每12小时1次。两种药物均需连用10～14天，静脉滴注给药。主要对单纯疱疹病毒作用最强，对其他如水痘一带状疱疹病毒、巨细胞病毒、eb病毒也有抑制作用。
病毒性脑膜炎由柯萨奇或埃可病毒所致者，一般采用激素地塞米松(氟美松)静脉滴注以控制炎性反应，成人剂量为15mg/d，儿童酌减。早期适量应用甘露醇及呋塞米(速尿)脱水剂可减轻脑水肿症状。当考虑尚难排除单纯疱疹病毒或水痘带状疱疹病毒感染者，应及时应用抗病毒制剂。对发生呼吸困难、吞咽障碍及抽搐的患者应对症采用呼吸机，鼻饲饮食及药物处理。
2.对症治疗
本病缺乏特异牲治疗。但由于病程自限性，急性期正确的支持与对症治疗，是保证病情顺利恢复、降低病死率和致残率的关键，主要治疗原则包括：
(1)维持水、电解质平衡与合理营养供给，对营养状况不良者给予静脉营养剂或白蛋白。
(2)控制脑水肿和颅压内高压。
(3)控制惊厥发作及严重精神行为异常。
五、护理措施
1.保持呼吸道通畅对卧床不起者，应注意及时吸痰、排痰、翻身，防止坠积性肺炎和褥疮的发生。重症必要时行气管切开术;对高热者应作物理降温;保持水、电解质及酸碱平衡。
2.高热护理①体温上升阶段：寒颤时注意保暖;②发热持续阶段：应用退热药时注意补充水分;③退热阶段：及时更换汗湿衣服，防止受凉。
3.饮食指导进食清淡、易消化的饮食，如瘦肉稀饭、面条、青菜汤等。
4.病情观察观察体温、脉搏、呼吸和血压，观察神志状态、瞳孔大小呼吸节律，防止脑疝的发生。
5.肢体锻炼
(1)让患儿瘫痪的肢体处于功能位置。
(2)对于清醒患儿，要更多关心、体贴患儿，增强其自我照顾能力和信心。
(3)经常与患儿交流，促进其语言功能的恢复。
(4)及早对患儿肢体肌肉进行按摩及做伸缩运动。
(5)恢复期患儿，鼓励并协助患儿进行肢体主动功能锻炼。
(6)活动时要循序渐进、注意安全、防止碰伤。
6.昏迷的护理取平卧位，头偏向一侧，以便让分泌物排出;可抬高床头30。，利于静脉回流，降低脑静脉窦压力，利于降低颅内压;每2小时翻身1次，拍背促痰排出，减少坠积性肺炎，动作宜轻柔;密切观察瞳孔及呼吸，防止因移动体位致脑疝形成和呼吸骤停。保持呼吸道通畅、给氧，如有痰液堵塞，立即气管插管吸痰，必要时行气管切开或使用人工呼吸机。尽早给予鼻饲，保证热量供应;做好口腔护理;保持镇静，因任何躁动不安均能加重脑缺氧，可使用镇静剂。
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