2011护士执业资格考试辅导：护理评估
评估是护理程序的开始，是有组织地、系统地收集资料，为护理活动提供可靠依据。评估贯穿于护理工作的始终，贯穿于护理程序的全过程。
1．收集资料的目的
收集患者的资料是为确定护理诊断、制定护理计划、评价护理效果提供依据；同时也可以积累资料，供护理科研参考。进行全面、完整的综合评估，是获得客观、完整资料的基础。
2．资料的类型
(1)主观资料：患者的主诉包括患者的经历、感觉以及他所看到、听到或想到的对于健康状况的主观感觉，如：恶心、疼痛、麻木、瘙痒，乏力等。
(2)客观资料：护士通过观察、体检或借助医疗仪器、实验室检查而获得有关患者症状和体征的资料。如：呼吸困难、紫绀、黄疸、颈项强直、体温39℃等等。
3．资料的来源
(1)直接来源：是来源于患者本人，通过患者的主诉、对患者的观察及体检获得的资料。
(2)间接来源：非来源于患者的资料。包括患者的家庭成员或与患者关系密切者；其他健康保健人员，如医生、营养师及其他护理人员；目前或既往的健康记录、病历、儿童预防接种记录等；医疗和护理的有关文献资料。
4．资料的内容
(1)一般资料：如姓名、性别、民族、职业等。
(2)现在健康状况：此次发病情况、住院的目的、人院方式及医疗诊断等。
(3)过去健康状况：如患病史、药物过敏史以及家族史。
(4)生活状况及自理程度：可按基本需要的层次进行了解。
(5)护理体检：包括生命体征、意识、瞳孔以及心、肺、肝、肾的主要阳性体征等。
(6)心理社会状况：情绪、对疾病的认识，家庭关系、经济状况等。
5．收集资料的方法
(1)观察：包括视觉观察、触觉观察、听觉观察和嗅觉观察。
(2)交谈：护士与患者及其家属的交谈是一种有目的的活动，获得有关患者的资料和信息。交谈中注意：①安排合适的环境。②说明交谈的目的及需要的时问。③引导患者抓住交谈主题：可事先准备好谈话提纲，患者叙述时，应有意识地引导患者抓住主题，对患者的陈述和提出的问题，要给予解释和适当的反应。交谈告一段落，就交谈内容进行小结。
(3)护理体检：护士运用视诊、触诊、叩诊、听诊等方法，按照身体各系统顺序对患者进行全面的体格检查。
(4)查阅：包括查阅患者的医疗护理病历及各种辅助检查结果等。
6．资料的整理和记录
将收集的资料进行分类整理，检查是否有遗漏。收集的资料需及时记录；主观资料的记录应尽量用患者自己的语言，并加上引号。客观资料的记录要应用医学术语，要能正确反映患者的问题，避免护士的主观判断和结论。
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（责任编辑：中大编辑）
