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心肌炎 (Myocarditis)
一、病因
感染性心肌疾病最主要的是病毒性心肌炎(柯萨奇A,B, ECHO,脊髓灰质炎,流感和HIV)等,另有细菌,真菌和原虫等.药物,毒物反应或中毒,反射线照射和某些全身性疾病所致心肌损害如SLE,皮肌炎,结节病等均可导致本病.
病毒作用与心肌的主要方式:直接侵犯心肌及心肌内小血管;由免疫机制产生的心肌损伤等.
二、临床表现
半数在发病前1~3周有病毒感染的前驱症状如发热,全身倦怠等,即所谓”感冒”样症状或恶心,呕吐等消化道症状.然后出现心悸,胸痛,呼吸困难,浮肿甚至Adams-Stokes综合征. 体检可见与发热程度不平行的心动过速,各种心律失常,可听到S3或杂音.或有颈静脉怒张,肺部罗音,肝大等心衰体征.重征可出现心源性休克. 胸部X ray check心影扩大或正常,ECG: ST-T改变,R波降低,病理性Q波和各种心律失常.特别是房室传导阻滞,室性期前收缩等.
三、诊断
反复进行心内膜心肌活检有助于本病诊断,病情和预后判断.但病毒性感染的确诊有赖于新煤末眼心内膜,心肌或心包组织内病毒,病毒抗原或病毒Gene片段的检出.
四、鉴别诊断
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五、治疗
急性心肌炎安静卧床休息及补充营养,通常症状在数周内可消失而完全恢复.心电图恢复正常需要几个月.
治疗主要是针对心力衰竭,使用利尿剂,血管扩张剂,ACEI.完全性房室传导阻滞可考虑使用临时性起搏器.
不主张早期使用糖皮质激素,对房室传导阻滞,难治性心衰,重症患者可酌情使用.
急性期目前定为3个月.少数患者3个月后未能完全恢复者可转为慢性病程,易发展为DCM
六、病理
I. 概念 各种原因引起的心肌的局限性或弥漫性炎症.
II. 病理学类型 病毒性,细菌性,孤立性
III. 病理特点
ü 病毒性 按Dallas标准,心肌炎应同时具备心肌间质内炎细胞浸润和心肌细胞变性或坏死.初期的病毒性心肌炎可见心肌细胞变性,坏死及间质内N浸润.其后以L,Mφ,浆细胞浸润及肉芽组织形成.光镜下主要为坏死性心肌炎,晚期有明显的间质纤维化,伴代偿性心肌肥大和心腔扩张
ü 细菌性 常为心肌及间质内多发性小脓肿,脓肿周围心肌有不同程度的变性,坏死和间质内N和单核细胞浸润
ü 孤立性 分2型
1.弥漫性间质性心肌炎 光镜下:心肌间质小血管周围有多量浆细胞和,Mφ,浆细胞浸润,可伴多少不一的嗜酸性及中性粒细胞浸润.心肌细胞较少发生变性,坏死
2.特发性巨细胞性心肌炎 心肌内有灶性坏死及肉芽肿形成.病灶中央可见红染,我结构的坏死物,周围有L, ,Mφ,浆细胞和嗜酸性粒细胞浸润,杂有较多的多核巨细胞.巨细胞形态,大小变异较大,可为异物型或Langhans型多核巨细胞.
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