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第十一节 肛瘘病人的护理
直肠肛管周围脓肿破溃或切开后易形成肛瘘，脓肿形成是直肠肛管周围炎症的急性阶段。而肛瘘则是慢性期。
一、病因及分类
(一)病因
肛瘘是指直肠下部或肛管与肛周皮肤间形成的慢性感染性管道。常为直肠肛管周围脓肿的后果，可由脓肿自行溃破或切开引流后形成，少数是结核分枝杆菌感染或由损伤引起。典型的肛瘘由内口、瘘管、外口3部分组成，其内口多位于齿状线附近，外口位于肛周皮肤。
(二)分类
1.根据瘘口与瘘管的数目分
(1)单纯性肛瘘：只存在单一瘘管。
(2)复杂性肛瘘：存在多个瘘口和瘘管，甚至有分支。
2.根据瘘管所在的位置分
(1)低位肛瘘：瘘管位于外括约肌深部以下，包括低位单纯性肛瘘和低位复杂性肛瘘。
(2)高危肛瘘：瘘管位于外括约肌深部以上，包括高位单纯性肛瘘和高位复杂性肛瘘。
二、临床表现
1.疼痛 多为隐痛不适。急性感染时，有较剧烈的疼痛。
2.瘘口排脓 瘘口经常有脓液排出，在脓液排出后，外口可以暂时闭合;当脓液积聚到一定量时，再次冲破外口排脓，如此反复发作。
3.发热 肛瘘引流不畅时，脓液积聚，毒素吸收可引起发热、头痛、乏力等表现。
4.肛周瘙痒 瘘口排出的脓液刺激肛周皮肤，使肛门部潮湿、瘙痒，久之可形成湿疹。
三、辅助检查
1.直肠指检 瘘管位置表浅时可触及硬结样内口及条索状瘘管，在内口处有轻压痛。
2.内镜检查 肛门检查时可发现内口。
3.特殊检查 若无法判断内口位置，可将白色纱布条填人肛管及直肠下端，并从外口注入美蓝溶液，根据染色部位确定内口。
4.实验室检查 当发生直肠肛管周围脓肿时，病人血常规检查可出现白细胞计数及中性粒细胞比例的增高。
5.影像学检查 做碘油瘘管造影检查可明确瘘管分布。
四、治疗原则
手术切除。原则是切开瘘管，敞开创面，促进愈合。手术方法包括：
1.瘘管切开术或瘘管切除术适用于低位肛瘘。
2.挂线疗法 适用于高位单纯性肛瘘的治疗或高位复杂性肛瘘的辅助治疗。
五、护理问题
1.便秘 与疼痛惧怕排便有关
2.皮肤完整性受损 与肛周皮肤瘙痒有关
3.潜在并发症 伤口感染、肛门狭窄、肛门失禁等
六、护理措施
1.保持大便通畅
(1)饮食：注意清淡，忌辛辣食物，多进新鲜果蔬;多饮水。
(2)养成良好排便习惯：术后病人因惧怕疼痛，常拒绝排便，应向其解释术后排便的意义，在有意排便时应及时排便;可口服缓泻剂，必要时应用止痛剂以缓解疼痛。
2.加强肛周皮肤护理
(1)保持肛周皮肤清洁、干燥：嘱病人局部皮肤瘙痒时不可用指甲抓，避免皮肤损伤和感染。
(2)温水坐浴：手术后第二天开始，每日早晚及便后用1：5000高锰酸钾溶液坐浴，浴后擦干局部，涂以抗生素软膏。
(3)挂线后护理：嘱病人每5～7天至门诊收紧药线，直到药线脱落。脱线后局部可涂生肌散或抗生素软膏，以促进伤口愈合。
3.术后并发症的预防和护理 定期行直肠指诊，以及时观察伤口愈合情况。为防止肛门狭窄，术后5～10天内可用示指扩肛，每日一次，肛门括约肌松弛者，术后3天起指导病人进行提肛运动。
七、健康教育
1.局部清洁，常作肛门坐浴。
2.直肠肛管疾病应及时治疗，并耐心坚持治疗至治愈为止。
3.嘱病人养成良好的饮食习惯。
第十二节 直肠肛管周围脓肿病人的护理
直肠肛管周围脓肿是直肠下段或肛管周围软组织内或其周围间隙发生的急性化脓性感染及脓肿形成。
一、病因
绝大部分直肠肛管周围脓肿由肛窦炎、肛腺感染引起，也可继发于肛周的软组织感染、损伤、内痔、肛裂、药物注射等，是最常见的脓肿;向外则形成坐骨肛门窝脓肿。
二、临床表现
1.肛门周围脓肿 最常见。主要表现持续性跳痛，局部红肿、触痛，脓肿形成后有波动感。全身感染症状不明显。
2.坐骨肛管间隙脓肿 较常见，脓肿位于肛提肌以下的坐骨、肛管之间的软组织间隙内，初期表现为局部疼痛，炎症较重时局部红肿热痛明显，炎症波及直肠和膀胱时病人出现直肠刺激症状和膀胱刺激症状。
3.骨盆直肠间隙脓肿 引起的全身症状较重而局部体征不明显。常表现有直肠刺激症状和膀胱刺激症状，有明显排便痛和排尿困难。直肠指检扪及局限性隆起和触痛，或有波动感，局部穿刺可抽到脓液。
三、辅助检查
1.直肠指检 对直肠肛管周围脓肿有重要意义。病变位置表浅时可触及压痛性肿块，甚至波动感;深部脓肿则可有患侧深压痛，有时可扪及局部隆起。
2.实验室检查 有全身感染症状的病人血常规可见白细胞计数和中性粒细胞比例增高，严重者可出现核左移及中毒颗粒。
3.B超 有助于深部脓肿的判断。
4.诊断性穿刺 局部穿刺抽到脓液则可确诊。
四、治疗原则
早期使用抗菌药物、局部理疗或热水坐浴，促使炎症消退。为缓解病人排便时疼痛，可口服缓泻剂或液体石蜡以促进排便。如已形成脓肿，应及时切开排脓。
五、护理问题
1.疼痛 与肛周脓肿及手术有关
2.便秘 与疼痛惧怕排便有关
3.体温升高 与全身感染有关
六、护理措施
1.有效缓解疼痛
(1)体位：指导病人采取舒适体位，避免局部受压加重疼痛。
(2)热水坐浴：指导病人用1：5000高锰酸钾溶液3000ml坐浴，温度为43～46℃，每日2～3次，每次20～30分钟。
2.保持大便通畅
(1)饮食：嘱病人多饮水，摄入有促进排便的食物，如香蕉、新鲜蔬菜等，鼓励病人排便。对于惧怕疼痛者，应提供相关知识。
(2)予以缓泻剂：根据医嘱，给予麻仁丸或液体石蜡等口服。
3.控制感染
(1)应用抗菌药物：遵医嘱，全身应用革兰阳性菌敏感的抗菌药物控制感染;条件成熟时应穿刺抽取脓液，并根据药敏试验结果选择和调整敏感抗菌药物。
(2)脓肿切开引流护理：对脓肿切开引流者，应密切观察引流液的颜色、量、性状并记录。定时冲洗脓腔，保持引流通畅。当脓液变稀、引流量小于50ml/d时，可考虑拔管。
(3)对症处理：高热病人给予物理降温。
七、健康教育
1.局部清洁，常作肛门坐浴。
2.直肠肛管疾病应及时治疗，并耐心坚持治疗至治愈为止。
3.嘱病人养成良好的饮食习惯。
第十三节 肝硬化病人的护理
一、病因
在我国以病毒性肝炎引起肝硬化为主要原因，其中主要是乙型肝炎和丙型肝炎。
(一)病毒性肝炎
主要见于乙型、丙型或乙型加丁型感染。甲型、戊型病毒性肝炎不演变为肝硬化。
(二)乙醇中毒：长期大量酗酒。
(三) 胆汁淤积：肝外胆管阻塞或肝内胆汁淤积持续存在时。
(四) 循环障碍：多见于慢性充血性心力衰竭、缩窄性心包炎等。
(五) 日本血吸虫病
(六) 工业毒物或药物：长期接触化学毒物如四氯化碳、磷、砷等，四环素等。
(七)营养障碍
(八)遗传和代谢性疾病
(九)自身免疫性肝炎，也可发展为肝硬化。
二、临床表现
(一)代偿期
早期以乏力、食欲不振较为突出，可伴有上腹部不适、腹胀、恶心、腹泻、厌油腻等
(二)失代偿期
主要为肝功能减退和门静脉高压引起的表现。
1.肝功能减退的临床表现
(1)全身症状：消瘦，精神不振，皮肤干而粗糙，面色灰暗黝黑(肝病面容)，常有不规则低热及浮肿。。
(2)消化道症状：食欲明显减退，甚至厌食，进食后感上腹饱胀不适、恶心、呕吐等。
稍进油腻食物即可引起腹泻。
中或重度黄疸，提示肝细胞有进行性或广泛坏死。
(3)出血倾向和贫血：可有鼻出血、牙龈出血、皮肤紫癜和胃肠出血倾向，病人常有不同程度的贫血
原因：系肝脏合成凝血因子减少，脾功能亢进和毛细血管脆性增加所致。
(4)内分泌失调：肝脏对雌激素的灭活功能减退，使雌激素增加，
由于雌、雄激素平衡失调:1)男性表现为性欲减退、睾丸萎缩、毛发脱落及乳房发育;
2)女性病人有月经失调、闭经、不孕等。
3)部分病人出现蜘蛛痣，主要分布在面、颈部、上胸、肩背和上肢等上腔静脉引流区域;
4)手掌:大小鱼际和指端、腹侧部位皮肤发红称为肝掌，肝掌和蜘蛛痣的形成与雌激素增多有关。
5)肝功能减退时，钠水潴留、浮肿，促进和加重腹水的形成。
2.门静脉高压的临床表现
(1)脾大、脾功能亢进：晚期脾大常出现白细胞、红细胞、血小板计数的减少，称为脾功能亢进。
(2)侧支循环建立与开放：
①食管和胃底静脉曲张，
③痔静脉扩张:形成痔核，破裂时引起便血。
(3)腹水：肝硬化失代偿期最突出的临床表现
1)腹胀感，尤其饭后显著
2)大量腹水使横隔抬高可出现呼吸困难、脐疝、下肢水肿。
3)腹壁皮肤紧张发亮，膨隆呈蛙腹状
4)叩诊有移动性浊音。
5)部分病人伴有胸腔积液，以右侧多见。
(三)肝脏触诊 :早期表面尚光滑，肝脏质地坚硬，边缘较薄
晚期可触及结节
(四)并发症
1.上消化道出血 为本病最常见的并发症。
原因:食管下端或胃底静脉曲张破裂。
2.肝性脑病 是晚期肝硬化的最严重并发症，也是最常见的死亡原因。
3.感染 易并发细菌感染，如肺炎、大肠杆菌败血症、胆道感染及自发性腹膜炎等。
自发性腹膜炎多为革兰阴性杆菌感染，体征可有全腹压痛、腹膜刺激征。
4.肝肾综合征—又称功能性肾衰竭
表现：自发性少尿或无尿、氮质血症、稀释性低钠血症，但肾脏无明显器质性损害
5.肝肺综合征：严重的肝病、肺血管扩张和低氧血症的三联症。
表现:呼吸困难、低氧血症
检查:显示肺血管扩张。
6.电解质和酸碱平衡失调
常见的电解质紊乱有：①低钠血症：
②低钾低氯血症与代谢性碱中毒
若出现肝增大，且表面有肿块，持续肝区疼痛或腹水呈血性，应考虑并发原发性肝癌的可能
三、有关检查
(一)血常规:失代偿期可有贫血
脾功能亢进时白细胞和血小板计数减少
(二)尿常规
(三)肝功能检查血清丙氨酸氨基转换酶(ALT)增高明显
肝细胞严重坏死时 天门冬氨酸转氨酶(AST)增高会比ALT明显
(四)血生化检查:血清总蛋白可正常、降低或增高，
白蛋白降低、球蛋白增高。比例倒置
凝血酶原时间失代偿期可有不同程度的延长。
(五) 免疫功能检查:免疫球蛋白IgG、IgA均增高，以IgG增高显著
HbsAg呈阳性
约有50%的病人T细胞数量低于正常
CD3、CD4、CD8细胞均有降低
(六)腹水检查 ： 为漏出液
(七)食管吞钡X线检查：可见食管下段或胃底静脉曲张。
(八)其他检查肝穿刺活组织检查可确诊为肝硬化;
腹腔镜检查可确诊为肝硬化，协助鉴别诊断。
四、治疗要点
(一) 休息(见护理措施)
(二)饮食(见护理措施)
(三)药物治疗 目前无特效药物 适当应用保肝药
(四)腹水治疗
1.限制水、钠的摄入。腹水病人必须限盐，盐限制在1～2g/d进水量每天限制在1000ml左右。
2.增加水、钠的排出
利尿剂 常用保钾利尿剂如螺内酯(安体舒通)或氨苯喋啶和呋塞米(速尿)。
利尿速度不宜过快、剂量不宜过大，以每天体重减轻不超过0.5kg为宜，以免诱发肝性脑病等。
导泻：如甘露醇，通过肠道排出水分。
腹腔穿刺放腹水：减轻症状可行穿刺放腹水，但会丢失蛋白质，且短期内腹水又复原，
每次放腹水在4000～6000ml，亦可一次放10000ml，甚至放完 同时给白蛋
白静脉点滴，可提高疗效
3.提高血浆胶体渗透压 每周定期输注新鲜血或白蛋白、血浆，对恢复肝功能和消退腹水有帮助。
4.腹水浓缩回输多用于难治性腹水的治疗。
(五)手术治疗
五、护理问题
1.营养失调 低于机体需要量与肝硬化所致的摄食量少及营养吸收障碍有关。
2.体液过多 与肝硬化所致的门脉高压、低蛋白血症及水钠潴留有关。
3.有感染的危险 与机体抵抗力低下有关。
4.活动无耐力 与肝硬化所致的营养不良有关。
5.焦虑 与担心疾病的预后有关。
6.有皮肤完整性受损的危险 与黄疸皮肤瘙痒、浮肿、长期卧床有关。
7.潜在并发症 上消化道出血、肝性脑病、功能性肾衰竭。
六、护理措施
1.休息：代偿期患者一般可参加轻体力活动，避免过度疲劳。
失代偿期患者，应卧床休息，有利于肝细胞修复。
2.饮食护理：
高热高蛋高维素，鸡蛋牛奶热量足;
肝功血氨不良者，植物蛋白方显功;
腹腔积水应限盐，烟酒戒掉好习惯;
进食避免粗和硬，防止出血细慢咽。
高热量、高蛋白、高维生素、易消化的食物，应忌酒
避免食人粗糙、尖锐或刺激性食物。
血氨偏高者应限制或禁食蛋白质
有腹水时应给予低盐或无盐饮食，进水量限制在每日约1000ml左右。
3 病情观察
4.皮肤护理：防发生褥疮
大量腹水者可取半卧位，以使横膈下降，减轻呼吸困难
5.腹腔穿刺放腹水的护理：
(1)术前向病人解释操作过程及注意事项
(2)术中及术后监测生命体征
(3)术后
无菌敷料覆盖穿刺部位
观察穿刺部位是否有溢液
术毕应缚紧腹带，防止腹穿后腹内压骤降
记录抽出腹水的量、性质、颜色，标本及时送检。
6.心理护理
七、健康教育
1.向病人及家属阐明身心两方面的休息对疾病康复的重要性
2.指导病人遵循并保持正确的饮食治疗原则和方法
3.向病人详细介绍所用药物的名称、剂量、给药时间、给药方法、疗效及不良反应。嘱病人遵医嘱用药，不随意加用药物，以免加重肝脏负担和导致肝功能损害。
4.学会早期识别病情变化，及时发现并发症先兆，如出现性格、行为改变等可能为肝性脑病的前驱症状，呕血黑粪等提示上消化道出血，应及时就诊
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（责任编辑：cxy）
