护士资格

结核病目前是全球性流行的传染性疾病之一，在所有传染性疾病中，结核病是成年人的首死三原因。自结核病化学治疗成为控制结核病的有效方法后，使结核病治愈率达95%，上世纪80年代中期以来，结核病又出现恶化趋势，特别在发展中国家形势更加严峻，全球约20亿人曾受到结核分枝杆菌感染，现有肺结核病人约2000万，每年新发病例800万～100万，每年死于结核病的月300万，多数发生在发展中国家。

我国结核病总的疫情虽有明显下降，仍是世界上结核病疫情负担最重的22个国家之一，疫情呈患病率高、死亡率高、耐药率高、年递减率低。2000年统计结果显示，全国有近半的人口，曾受结核分枝杆菌感染，活动性肺结核病人约500万，每年因结核病死亡的人数约13万，是全国十大疾病死亡病因之～。为此，结核病的防治仍然是一个严重的、需要高度重视的公共卫生及社会问题。

一、肺结核病人的护理

肺结核是结核分枝杆菌引起的肺部慢性传染性疾病。结核分枝杆菌可侵及全身多个脏器，但以肺部最为常见。排菌肺结核病人为重要传染源。

(一)病因结核分枝杆菌感染。结核菌属分枝杆菌，染色具有抗酸性，又称抗酸杆菌。

引起人类结核病的主要是人型菌，其次是牛型菌。此菌对外界抵抗力较强，在阴湿处能生存5个月以上;但在烈日暴晒下2～7小时或煮沸100℃5分钟能被杀死，70%乙醇接触2分钟，亦可杀菌。主要经呼吸道传播，也可通过污染的食物或食具感染。人体感染后是否发病，取决于人体的免疫状态、变态反应和感染细菌的数量、毒力。结核菌侵入人体后4—8周，身体组织对结核菌及其代谢产物所发生的反应称为变态反应。人体的免疫力低下时，受到大量毒力强的结核菌入侵才会发病。

(二)临床表现

1.症状起病缓慢，午后低热、盗汗、乏力、食欲不振、体重下降等。呼吸系统症状为咳嗽，多以于咳为主、咯血、胸痛及呼吸困难。而急性粟粒型肺结核、干性肺炎、结核性胸膜炎可有高热、头痛、腹痛、腹胀等症状。胸痛可为结核性胸膜炎首发或主要症状。女性病人可有月经失调、闭经等功能紊乱症状。

2、体征可无任何5且性体征或仅在肩胛间区闻及湿啰音。病变范围大而浅表者或干酪样坏死可有患侧呼吸运动减弱，语颤增强，叩诊呈浊音，昕诊呼吸音减弱等。慢性纤维空洞型肺结核可有胸廓塌陷，纵隔、气管向患侧移位。

(三)辅助检查

1.痰结核菌检查是确诊肺结核最特异的方法。痰菌阳性说明病灶是开放的，具有传染性。

2.影像学检查胸部x线检查是早期诊断肺结核的主要方法。肺部凹检查可发现微小或隐蔽性病灶，，解病变范围，帮助鉴别肺部病变。

3.结核菌素试验测定人体是否受过结核菌感染。目前多采用PPD。通常取O.1mj，即5结素单位(T℃)于左前臂屈侧中、上l厂3交界处作皮内注射，注射后48～72小时测量皮肤硬结的直径，小于5mm为阴性，5—9ram为弱阳性，10～19mm为阳性，20mm或不足20ram出现水疱、坏死为强阳性。结核菌素试验阳性仅表示曾有结核感染，并不一定患病。若呈强阳性，常提示活动性结核病。结核菌素试验对婴幼儿的诊断价值大于成人，因年龄越小，自然感染率越低。3岁以下强阳性反应者，应视为有新近感染的活动性结核病，须予治疗。结核菌素试验阴性反应除提示没有结核菌感染外，还见于人体免疫力、变态反应暂时受抑制情况，如麻疹、百日咳、严重结核病、各种危重病人、营养不良、应用糖皮质激素或免疫抑制剂者和老年人。

4.纤维支气管镜检查对本病诊断和鉴别诊断有重要价值。

四、治疗原则

1. 抗结核化学药物治疗(简称化疗)化疗对结核病的控制起着决定性作用。化疗原则

是早期、联合、适量、规律和全程治疗

(1)常用药物：杀菌剂有异烟肼、链霉素和吡嗪酰胺;抑菌剂有对氨基水杨酸钠、乙胺丁醇、氨硫脲、卡那霉素等。

(2).方法：常规疗法：使用异烟肼、利福平、链霉素和对氨基水杨酸钠12～18个月。但由于此疗程长，病人不易坚持全程而影响疗效短程疗法：联合用异烟肼、利福平等2个以上杀菌剂，6～9个月。强化阶段在开始的l～3个月内，每天用药。其后是巩固阶段，每周2次用药至疗程结束。

2.对症治疗

(1)高热或大量胸腔积液者，可在使用有效抗结核药物同时，短期加用糖皮质激素如泼尼松，以减轻炎症和变态反应，促进渗出液吸收;减少纤维组织形成及胸膜粘连。症状消退后，泼尼松剂量递减直至停药。

(2)咯血治疗原则为镇静、止血患侧卧位，必要时用小量镇静、止咳剂。但年老体弱、肺功能不全者要慎用，以免抑制咳嗽反射发生窒息。咯血较多时应取患侧半卧位，轻轻将气管内积血咯出，并给予垂体后叶素5u加入50%葡萄糖液40ml中，缓慢静注。速度不宜过快，否则

会出现头痛、恶心、心悸、面色苍白、便意等不良反应。此药可引起冠状动脉、肠道和子宫平滑肌收缩，故高血压、冠心病及孕妇禁用此药。咯血窒息是咯血致死的原因之一，需注意防范和紧急抢救。

(3)胸腔穿刺：结核性胸膜炎病人需及时抽液以缓解症状，防止胸膜肥厚影响肺功能，一般每次抽液量不超过1L。以防抽液过多可使纵隔复位太快，引起循环障碍;抽液过快，可发生肺水肿。抽液时如病人出现头晕：出汗、面色苍白、心悸、脉细、四肢发凉等“胸膜反应”时应立即停止抽液，让病人平卧，必要时皮百注射0.1%肾上腺素0.5mL，并密切观察血压变化，预防休克发生。

3手术治疗用于化疗无效、多重耐药的厚壁空洞、大块干酪灶、结核性脓胸、支气管胸膜瘘、大咯血保守治疗无效者。

(五)护理问题

1.活动无耐力与活动性肺结核有关。。

2.知识缺乏：缺乏有关肺结核传播及化疗方面的知识-

3体温过高与急性血行播散型肺结核、干酪型肺炎等有关

4有传染的危险与开放性肺结核有关。

5营养失调：低于机体需要量与机体消耗增加、食欲减退有关。

6有窒息的危险与大咯血有关’

(六)护理措施

1.做好隔离，预防传染。

(1)有条件者，病人应单居一室，进行呼吸道隔离，室内保持通风，每日用紫外线消毒。病人外出时应戴口罩。密切接触者应及早去医院进行有关检查。。‘

(2)嘱病人在咳嗽或打喷嚏时，用双层纸巾遮住口鼻，防飞沫传染。不要随地吐痰，将痰吐在纸上用火焚烧。痰液须经灭菌处理，如用5%苯酚或1.5%的煤酚皂溶液浸泡2小时以上再弃去。接触痰液后用流水清洗双手

(3)病人餐具需煮沸消毒或用消毒液浸泡消毒，同桌共餐时使用公筷，以预防传染。”

(4)接种卡介苗可以使人体产生针对结核菌的特异性免疫力，减少肺结核的发生。对于结核菌素试验阳性且与病人密切接触的成员、结核菌素试验新近转为阳性的儿童可服用异烟

肼进行药物预防。

2.肺结核活动期的病人应注意休息，避免疲劳，戒酒及维持良好营养，有高热等明显中毒症状及咯血者应卧床休息;轻症及恢复期病人，不必限制活动。

3.化疗是结核病的关键治疗，护士要向病人及其家人解释化疗的意义，用药时的注意事项，同时注意观察病人服药情况，及时发现药物的副作用，如利福平可出现黄疸、转氨酶一过性升高及变态反应;链霉索可出现耳聋和肾功能损害;对氨基水杨酸钠可有胃肠道刺激、变态反应;异烟肼可有周围神经炎、中毒性反应;乙胺丁醇可以出现球后视神经炎，一旦出现副作用及时就诊。

4.肺结核是·种慢性消耗性疾病，饮食宜高热量、富含维生素、高蛋白质，多食牛奶、豆浆、鸡蛋、鱼、肉、水果及蔬菜等，以增强抵抗力，促进病灶愈合。

5做好高热病人护理，对于出汗多的病人，及时用温毛巾擦干身体和更换衣被，以防感冒。

6.咯血护理

(1)病人咯血时护士应给予细致观察与护理，使之有安全感，并作必要的解释，取得病人配合治疗。

(2)安排病人安静休息，避免不必要的交谈，一般静卧休息能使小量咯血自行停止。大咯血病人应绝对卧床休息，减少翻动，协助病人取患侧卧位，有利于健侧通气，对肺结核病人还可防止病灶扩散。

(3)及时应用药物，注意避免药物禁忌和不良反应。

(4)大咯血者暂禁食，小量咯血者宜进少量凉或温的流质饮食，避免饮用浓茶、咖啡、酒等刺激性饮料。多饮水及多食富含纤维素食物，以保持大便通畅。

(5)做好窒息的预防及抢救配合：①密切观察病情变化，注意有无窒息先兆。应向病人说明咯血时不要屏气，应尽量将血轻轻咯出，否则易诱发喉头痉挛，出血引流不畅形成血块，造成呼吸道阻塞、窒息。②准备好抢救用品如吸痰器、鼻导管、气管插管和气管切开包等。一旦

出现窒息，立即置病人头低足高位，轻拍背部以利血块排出;或迅速用机械吸引，以清除呼吸道内积血，必要时立即行气管插管或气管镜直视下吸取血块。③气道通畅后，若病人自主呼吸未恢复，应行人工呼吸。给予高流量吸氧，按医嘱应用呼吸中枢兴奋剂。

7心理护理肺结核病程长、恢复慢，且病情易反复，使病人产生急躁、惧怕心理，护士应做好心理护理，耐心向病人讲解疾病的知识，并给予帮助与支持。

(七)健康教育

1.向病人及家属介绍本病特点及治疗的原则，争取其积极配合并要全程管理病人，及时给予病人合理化学治疗和良好护理。因为肺结核病程长、易复发和具有传染性，必须长期随访，掌握病人从发病、治疗到治愈的全过程。

2指导病人防止疾病传播①有条件的病人应单居一室，室内保持良好通风，痰菌阳性的肺结核病人需要住院治疗，需进行呼吸道隔离。②注意个人卫生，严禁随地吐痰，不可面对他人打喷嚏或咳嗽，以防飞沫传播。在咳嗽或打喷嚏时，用双层纸巾遮住口鼻，纸巾焚烧处理。

留置于容器中的痰液须经灭菌处理再弃去。接触痰液后用流水清洗双手。⑧餐具煮沸消毒或用消毒液浸泡消毒，同桌共餐时使用公筷，以预防传染。④被褥、书籍在烈日下暴晒6小时以上。⑤病人外出时戴口罩。

3.教育病人家属要给新生儿、儿童及青少年接种卡介苗，使人体产生对结核分枝杆菌的获得性免疫力。卡介苗不能预防感染，但会减轻感染后的发病与病情。

4密切接触周围的人要定期到医院进行有关检查，必要时给予预防性治疗。对受结核分枝杆菌感染易发病的高危人群，可到医院接受预防性化学治疗。

5.指导病人调理日常生活，嘱病人戒烟、戒酒;保证营养的补充;合理安排休息，避免劳累;避免情绪波动及呼吸道感染。

6指导病人用药，强调坚持规律、全程、合理用药的重要性，取得病人与家属的主动配合，使治疗能得到顺利完成。

7提高病人治疗依从性，定期复查胸片和肝、肾功能，了解治疗效果和病情变化。

二、结核性脑膜炎病人的护理

结核性脑膜炎是结核菌侵犯脑膜所引起的炎症，是小儿结核病中最严重的类型。多见于3岁以内的婴幼儿。

(一)发病机制由于小儿血脑屏障功能不完善，免疫功能低下，入侵的结核杆菌易通过血行播散而引起结核性脑膜炎。

(二)临床表现典型结脑起病缓慢，临床可分为3期。

1.早期(前驱期)约1～2周。主要症状为性情改变，精神呆滞，易疲倦或易激惹，可有低热、盗汗、消瘦及不明原因的呕吐。

2.中期(脑膜刺激期)约1～2周。主要表现为剧烈头痛、喷射性呕吐、嗜睡，体温增高，惊厥。脑膜刺激征(颈项强直、Kernig征和Brudzinski征阳性)是结脑最主要和常见的体征。此期还可出现面神经瘫痪等脑神经障碍。

3晚期(昏迷期)约1～3周。症状逐渐加重，意识蒙陇、半昏迷甚至昏迷。惊厥频繁发作。患儿极度消瘦，最终因颅内压急剧增高导致脑疝死亡。

(三)辅助检查

1.脑脊液检查压力增高，外观透明或呈毛玻璃状;白细胞增高，分类以淋巴细胞为主;蛋白定量增加;糖和氯化物均降低是结核性脑膜炎的典型改变。脑脊液中找到结核杆菌可确诊。

2.胸部X线检查胸片证实有血行播散对确诊结脑有意义。

3.结核菌素试验阳性对诊断有帮助。

(四)治疗原则主要抓住两个重点环节，一是抗结核治疗，二是降低颅内高压。降低颅内压常用20%甘露醇。

(五)护理问题

1.潜在并发症：颅内高压、脑疝。

2.营养失调：低于机体需要量与摄入不足及消耗增多有关。

3有皮肤完整性受损的危险与长期卧床有关。

4.焦虑(家长)与患儿病情重、预后差有关。

(六)护理措施

1密切观察病情变化观察患儿生命体征、神志和瞳孔，及早发现颅内高压或脑疝。

2.患儿应卧床休息，保持室内安静，护理操作尽量集中进行，减少对患儿的刺激。惊厥发作时齿间应置牙垫，防舌咬伤。

3.遵医嘱给予脱水剂、利尿剂、抗结核药物等，注意液体的速度和药物的副作用。

4配合医生作腰穿、侧脑室引流等，做好术后护理。

5.给予患儿营养丰富、易消化的饮食，保证足够能量以增强机体的抵抗力。昏迷、不能吞

咽者，可鼻饲和静脉补液。

6.保持皮肤的清洁干燥和床铺的清洁平整，及时清除呕吐物和大小便。眼睑不能闭合者，可涂眼膏或用纱布覆盖，保护角膜。每日口腔护理。

7.采取呼吸道隔离。

8-加强与患儿家长的沟通，给予耐心解释和心理上的支持，使其减轻焦虑，配合治疗护理。

(七)健康教育指导家长坚持全程、合理用药，做好病情及药物毒副作用的观察，定期门诊复查。对留有后遗症的患儿，指导家长掌握对患儿进行康复锻炼的方法，如对瘫痪肢体进行被动活动与按摩，失语患儿进行语言训练等。

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（责任编辑：昆凌）