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病毒性肝炎简称肝炎，是由多种嗜肝病毒引起的以肝脏损害为主的全身性疾病。肝炎病毒有甲型、乙型、丙型、丁型及戊型，近年还发现新的肝炎病毒，如庚型肝炎病毒。各型病原不同，但临床表现基本相似。甲型及戊型主要表现为急性肝炎。而部分乙型、丙型及丁型可转化为慢性肝炎并可发展为肝硬化，且与肝癌的发生有密切的关系。

一、病因与流行病学

由于各种嗜肝病毒感染所致。

主要经粪一口途径传播的有甲型肝炎和戊型肝炎。污染的水源或食物可引起暴发流行，有季节性，甲型肝炎以儿童发病率高，而戊型肝炎则主要发生于青壮年，孕妇罹患戊型肝炎后则较易发展为重型肝炎。

主要经血液途径传播的有乙型肝炎、丙型肝炎及丁型肝炎。通常在半年内曾接受输血、血液制品及消毒不严格的药物注射、免疫接种、针刺治疗或与病人有密切接触史等。

母婴传播也是乙型肝炎重要传播途径，而丙型肝炎病人血液中的丙型肝炎病毒含量却很低，故母婴传播在丙型肝炎传播中意义较少。丁型肝炎病毒为缺陷病毒，它的复制需HBsAg的存在，故它与乙型肝炎的发病不论是同时或先后发生，病情均较重。

二、临床表现

潜伏期：甲型肝炎5～45天，平均30天;乙型肝炎30～180天，平均70天;丙型肝炎15～150天，平均50天;丁型肝炎28～140天;戊型肝炎lO～70天，平均40天。

(一)急性肝炎急性肝炎分为两型：急性黄疽型肝炎和急性无黄疸型肝炎。

1.急性黄疸型肝炎典型的临床表现分三期：

(1)黄疽前期：平均5～7天。表现为食欲减退、厌油：恶心、呕吐、腹胀、腹痛和腹泻等消化系统症状，同时还可有畏寒、发热、疲乏及全身不适等。甲型及戊型肝炎起病较急，常有38℃以上的发热。乙型肝炎起病较缓慢，多元发热或发热不明显。部分乙型肝炎病例可出现荨麻疹、斑丘疹、血管神经性水肿和关节痛等。

(2)黄疽期：可持续2～6周。尿色加深如浓茶样，巩膜和皮肤黄染，而黄疽前期的症状好转。黄疸可逐渐加深，约2周达到高峰。部分病人可有短暂粪便颜色变浅、皮肤瘙痒、心动过缓等肝内阻塞性黄疸的表现。-

体征：常见肝大，质地软，有轻度压痛及叩击痛;部分病人有轻度脾大。.

(3)恢复期：本期平均持续4周。上述症状消失，黄疸逐渐消退，肝脾回缩，肝功能逐渐恢复正常。

2.急性无黄疸型肝炎较黄疸型肝炎多，主要表现为消化道症状，此类型常不易被发现，成为容易被忽略的重要传染源。

(二)慢性肝炎病程超过半年者。常见乙、丙、丁型肝炎。通常无发热，症状类似急性肝炎。

体征：面色灰暗、蜘蛛痣、肝掌、肝脾大。-

{三)重型肝炎是一种最为严重的临床类型，各型肝炎均可引起，病死率可高达50%～80%。

1.重型肝炎分型可分三种类型，以慢性重型肝炎最为常见。①急性重型肝炎：起病较急，早期即出现重型肝炎的临床表现。尤其是病后10天内出现肝性脑病、肝脏咀显缩小、肝臭等。②亚急性重型肝炎：急性黄疽型肝炎起病10天以上，出现重型肝炎的临床表现。肝性脑病多出现在疾病的后期，腹水往往较明显。此型病程可长达数月，易发展成为坏死性肝硬化。

③慢性重型肝炎：在慢性肝炎或肝炎后肝硬化基础上发生的重型肝炎。

2.重型肝炎的诱因①病后劳累;②感染，常见胆系感染、原发性腹膜炎等;③长期大量酗酒或病后酗酒;④服用对肝脏有损害的药物;⑤合并妊娠。

3.临床表现主要表现为肝衰竭：①黄疸迅速加深，血清胆红素高于171p,mol,/L;②肝脏进行性缩小，出现肝臭;③出血倾向凝血酶原活动度(盯A)低于40%;④迅速出现腹水、中毒性鼓肠;⑤精神神经系统症状，早期可出现计算能力下降，定向障碍，精神行为异常，烦躁不安，嗜睡，扑翼样震颤等，晚期可发生昏迷，深反射消失;⑥肝肾综合征，出现少尿甚至无尿，电解质酸碱平衡紊乱，血尿素氮升高等。：

(四)淤胆型肝炎以肝内胆汁淤积为主要表现，又称毛细胆管炎型肝炎。自觉症状较轻，而黄疸较深，伴全身皮肤瘙痒，粪便颜色变浅或灰白色。

(五)肝炎后肝硬化在肝炎基础上发展为肝硬化，表现为肝功能异常及门静脉高压征。

三、辅助检查

(二)血清检查

1丙氨酸氨基转移酶(ALT)在肝功能检测中最为常用，是判定肝细胞损害的重要指标。急性黄疸型肝炎常明显升高;慢性肝炎可持续或反复升高;重型肝炎时因大量肝细胞坏死，AⅡ随黄疸迅速加深而下降，称为胆·酶分离。

2.天门冬氨酸氨基转移酶(AST)升高。

3清蛋白下降、球蛋白升高和A/G.比值下降。见于慢性肝病。

4黄疸型肝炎时，直接和间接胆红素均升高。淤胆型肝炎则以直接胆红素升高为主。

290∥第五章传染病病人的护理∥

5凝血酶原活动度(盯A)检查门A与肝损程度成反比，可用于重型肝炎临床诊断及预后判断。重型肝炎PTA常<40%，PTA愈低，预后愈差。

6血氨浓度检测若并发肝性脑病，町有血氨升高。

(二)尿胆红素检测黄疽型肝炎尿胆原和尿胆红素明显增加，淤胆型肝炎时尿胆红素增加，而尿胆原减少或阴性。

(三)肝炎病毒病原学(标记物)检测

1.甲型肝炎

(1)血清抗一HAV—IgM：是甲肝病毒(HAV)近期感染的指标，是确诊甲型肝炎最主要的标记物。

(2)血清抗一HAV一[gG：见于甲型肝炎疫苗接种后或既往感染HAV的病人，为保护性抗体。

2.乙型肝炎

(1)表面抗原(13BsAg)与表面抗体(抗一HBs)：HBsAg阳性见于乙肝病毒(HBV)感染者。

HBV感染后3周血中首先出现ftBsAg。抗一HBs阳性主要见于预防接种乙型肝炎疫苗后或过去感染}IBV并产生免疫力的恢复者。

(2)e抗原(HBeAg)：HBeAg一般只出现在13BsAg阳性的血清中。ftBeAg阳性提示HBV复制活跃，传染性较强。

(3)核心抗原(HBcAg)：HBcAg主要存在于受感染的肝细胞核内，如检测到HBc：Ag，表明HBV有复制，因检测难度较大，故较少用于临床常规检测。

(4)乙型肝炎病毒脱氧核糖核酸(HBVDNA)和DNAt均位于HBV的核心部分，是反映HBV感染最直接、最特异和最灵敏的指标。两者阳性提示HBV的存在、复制、传染性强。

HBVDNA定量检测有助于抗病毒治疗病例选择及判断疗效。

3.丙型肝炎

(1)丙型肝炎病毒核糖核酸(HcVRNA)：在病程早期即可出现，而于治愈后很快消失，因此作为抗病毒治疗病例选择及判断疗效的重要指标。

(2)丙型肝炎病毒抗体(抗一HcV)：是丙肝病毒(HcV)感染的标记。抗-HcV-IgM见于丙肝炎急性期，病愈后可消失。

4.丁型肝炎血清或肝组织中的HDAg和(或)HDVRNA阳性有确诊意义。

5.戊型肝炎常检测抗-HEV-IgM及抗-HEV-lgG。近期感染指标，需结合临床进行判断。

四、治疗原则

病毒性肝炎目前仍无特效治疗。治疗原则为综合性治疗，以休息、营养为主;辅以适当药物治疗;避免使用损害肝脏的药物。

(一)隔离甲、戊型肝炎按肠道传染病隔离3～4周;乙、丙、丁型肝炎按血源性传染病及接触传染病隔离，乙、丁型肝炎急性期应隔离到HBsAg转阴;恢复期仍不转阴者，按HBsAg

携带者处理;丙型肝炎急性期隔离至病情稳定。乙型肝炎表面抗原携带者需要随诊，可以工作(但不应从事饮食、幼儿、自来水、血制品等工作;且不能献血并应严格遵守个人卫生)。为阻断母婴传播，对新生儿最适宜的预防方法是应用乙肝疫苗+高效价乙肝免疫球蛋白注射。

(二)休息急性肝炎的早期，应住院或卧床休息。慢性肝炎适当休息，病情好转后应注意动静结合，恢复期逐渐增加活动，但要避免过劳，以利康复。

(三)饮食急性肝炎应进易消化、维生素含量丰富的清淡食物。若呕吐者，可静脉滴注

∥第五章传染病病人的护理∥291

葡萄糖及维生素c。慢性肝炎病人宜高蛋白饮食(肝性脑病时，应限制蛋白入量)，但应注意不要摄食过多，以防发生脂肪肝等。

(四)药物治疗

1.急性肝炎主要是支持疗法和对症治疗。可选用西药或中草药进行治疗。乙型应区别是真正的急性乙肝还是慢性乙肝急性发作，前者处理同甲型，后者按慢性乙肝治疗。

2慢性肝炎(包括乙型、丙型、丁型)应根据病人的具体情况采取抗病毒、调整免疫、保护肝细胞;防止纤维化、改善肝功能、改善微循环等中西医结合治疗措旅。

3.重型肝炎应加强护理，进行监护，密切观察病情。采取阻断肝细胞继续坏死、促进肝细胞再生，改善肝脏微循环，预防和治疗各种并发症等综合措施并加强支持疗法。

五、护理问题

1.体温过高与病毒感染有关。

2.腹泻与消化功能不良有关。

3.营养失调：低于机体需要量与食欲不振，恶心呕吐有关。

4活动无耐力与慢性病消耗有关。

5.舒适的改变：瘙痒与黄疸有关。

6体液过多与肝硬化、低蛋白有关。

7.有感染的危险与慢性疾病，营养不良有关。

8.意识障碍与肝性脑病有关。

9潜在的并发症：消化道出血与食道胃底静脉曲张有关。

10.潜在的并发症：肝性脑病与血氨增高有关。

11.社交孤立与疾病被部分社会群体排斥有关。

六、护理措施

(一)隔离甲肝、戊肝的病人要进行消化道隔离，嘱病人注意个人卫生，餐前、便后要洗手;乙肝、丙肝和丁肝病人要进行血液体液隔离。注意以下几点：

1.病人单位要有隔离标记，设立泡手桶、泡器械桶等消毒设施。

2.病人餐具要固定，与其他病人分开消毒或使用一次性餐具。

3排泄物要使用5%含氯消毒剂消毒后再倾倒。

4.单独使用体温表、血压计、听诊器、止血带等，隔离解除后要使用含氯消毒剂或过氧乙酸进行终末消毒。

5.被污染的物品可在0.5%的含氯消毒剂中浸泡30分钟或沸水煮30分钟消毒。

6.使用一次性注射器，妥善处理好污染的锐利的医疗器械，避免伤人。

7.医护人员进行有创检查或操作应注意做好自我防护，一旦出现针刺伤，要挤出伤口的血，并用流动水冲，边挤边冲，检查病毒的抗原与抗体，根据自身抗体情况必要时注射高效的免疫球蛋白，以后三个月、半年需要重复检查病毒的抗原与抗体。

(二)休息与活动急性肝炎、慢性肝炎活动期、重型肝炎的病人应卧床休息，以降低机体代谢率，增加肝脏的血流量，有利于肝细胞修复。需协助做好病情严重病人进餐、沐浴、如厕等生活护理。待症状好转、黄疸减轻、肝功能改善后，逐渐增加活动量，以不感疲劳为度。肝功能正常1～3个月后可恢复日常活动及工作，但仍应避免过度劳累和重体力劳动。

(三)饮食护理

1.肝炎急性期宜进食清淡、易消化、富含维生素的流质饮食。如进食量太少，不能满足生理需要，可遵医嘱静脉补充葡萄糖、脂肪乳和维生素。

2·黄疸消退期可逐渐增加饮食，避免暴饮暴食，少食多餐。注意调节饮食的色、香、味，保证营养摄人。补充蛋白质，以优质蛋白为主，如牛奶、瘦猪肉、鱼等;碳水化合物，以保证足够热量;脂肪以耐受为限，多选用植物油;多食水果、蔬菜等含维生素丰富的食物。

3肝炎后肝硬化、重型肝炎血氨偏高时的饮食要求参照“肝性脑病”的饮食要求。

4.要避免长期摄入高糖高热量饮食尤其有糖尿病倾向和肥胖者，以防诱发糖尿病和脂肪肝。腹胀者可减少产气食品如牛奶、豆制品等的摄人。禁饮酒。

(四)病情观察

1.观察有无精神或神志的改变，警惕肝性脑病的发生。

2.观察有无出血倾向，皮肤有无出血点，有无黑便呕血等。

3.观察黄疽有无消退或加重;观察水肿有无消退或加重。

4监测肝功能，重症病人应注意有无胆.酶分离。

5.对于肝性脑病者应监测生命体征。

(五)皮肤护理

1-保持周围环境清洁为缓解或控制病人的皮肤痒感，可温水或病人适宜的温度水擦拭，着棉质、宽松、透气衣物。

2·保护皮肤的完整性避免抓伤皮肤，保持指甲平整，必要时入睡戴手套，防干裂，用润肤油或乳液外涂皮肤，选用中性肥皂或浴液清洁皮肤，暂时不用化妆品。

3-预防感染保持皮肤清洁，注意个人卫生，勿搔抓皮肤，避免皮肤受伤。

(六)水肿的护理腹水病人给予半卧位，准确记录24小时出入量，监测体重或腹围，防止皮肤压疮，遵医嘱静脉补充白蛋白，补充优质高蛋白饮食。

(七)心理护理经常与病人沟通，建立良好的护患关系。鼓励病人宣泄悲伤和孤独等情绪，并为病人保密。向病人讲解疾病的治疗、自我保健及预后，使病人正确了解自身的传染

性，树立病人积极的人生观，使其保持乐观情绪和战胜疾病的信心。

七、健康教育

1一向病人及家属宣传病毒性肝炎的家庭护理和自我保健知识。慢性病人和无症状携带者应做到：①正确对待疾病，保持乐观情绪。②生活规律，劳逸结合，恢复期病人可参加散步、体操等轻微体育活动，待体力完全恢复后参加正常工作。③加强营养，适当增加蛋白质摄人，但要避免长期高热量、高脂肪饮食，戒烟酒。④不滥用药物，以免加重肝损害。⑤实施适当的家庭隔离，如病人的食具、用具和洗漱用品应专用，病人的排泄物、分泌物可用5%含氯消毒剂混合消毒30分钟后弃去。病人应自觉注意卫生，养成良好卫生习惯，防止唾液、血液及其他排泄物污染环境。家中密切接触者，可行预防接种。⑥定期复查，定期复查肝功能、病毒的血清学指标，以指导调整治疗方案。

2-进行预防疾病指导甲型和戊型肝炎应预防消化道传播，重点在于加强粪便管理，保护水源，严格饮用水的消毒，加强食品卫生和食具消毒。乙、丙、丁型肝炎预防重点则在于防止

通过血液和体液传播。对供血者进行严格筛查，做好血源监测。凡接受输血、大手术及应用血制品的病人，定期检测肝功能及肝炎病毒标记物，以便早期发现由血液和血制品所致的各型肝

炎。生活用具应专用。接触病人后用肥皂和流动水洗手。

3.预防接种甲型肝炎易感者可接种甲型肝炎疫苗，对接触者可接种人血清免疫球蛋白，以防止发病。

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（责任编辑：昆凌）