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第九节 腹外疝病人的护理
体内某个器官或组织离开其正常解剖部位，通过先天或后天形成的薄弱点、缺损处或孔隙进入另一部位，即称为疝。疝最多发生在腹部，腹部疝尤以腹外疝多见。腹外疝是腹内器官或组织推挤壁腹膜并经腹壁的薄弱点或孔隙向体表突出而形成的包块(疝块)。腹外疝根据其发生部位可以分为腹股沟斜疝和腹股沟直疝。其中以腹股沟斜疝的发病率最高，约占全部腹外疝的75%～90%，是最常见的外科疾病之一。典型的腹外疝由疝环、疝囊、疝内容物和疝外被盖组成。疝内容物是进入疝囊的腹内脏器或组织，以小肠最为多见，大网膜次之。
一、病因及分类
(一)病因
腹壁强度降低和腹内压力增高是腹外疝发病的两个主要原因。
1.腹壁强度降低 发生腹外疝的局部腹壁均为强度减弱的区域。造成腹壁强度减弱的原因有先天性结构缺陷和发育异常及后天性腹壁肌功能丧失和缺损。前者如精索或子宫圆韧带穿过腹股沟管、股动静脉穿过股管、脐血管穿过脐环以及腹白线发育不全等，后者包括手术切口愈合不良、外伤、感染、腹壁神经损伤、年老、久病或肥胖所致肌萎缩等。
2.腹内压力增高 腹内压力增高既可引起腹壁解剖结构的病理性变化，利于疝的形成，又可直接或促进腹腔内脏器官经腹壁薄弱区或缺损处突出形成疝。慢性咳嗽、便秘、排尿困难(如前列腺增生症)、腹水、妊娠、举重、婴儿经常啼哭等是引起腹内压力增高的常见因素。
(二)分类
根据疝的可复程度和血供情况等，腹外疝可分以下4种类型：
1.易复性疝 凡疝内容物很容易回纳入腹腔的，称为易复性疝。
2.难复性疝 疝内容物不能或不能完全回纳入腹腔内，称难复性疝。
3.嵌顿性疝 疝环较小而腹内压突然增高时，疝内容物可强行扩张疝囊颈而进入疝囊，随后因疝囊颈的弹性收缩，将内容物卡住，使其不能回纳，称为嵌顿性疝。
4.绞窄性疝 嵌顿若未能及时解除，肠管及其系膜受压程度不断加重，可使动脉血流减少，最后导致全阻断，即为绞窄性疝。嵌顿性疝和绞窄性疝实际只是一个病理过程的两个阶段，临床很难截然区分。
二、临床表现
(一)腹股沟斜疝
1.易复性斜疝 除腹股沟区有肿块和偶有胀痛外，并无其他症状。常在站立、行走、咳嗽或用力时出现肿块，肿块多呈带蒂柄的梨形，可降至阴囊或大阴唇。如病人平卧休息用手将肿块推送向腹腔回纳而消失。
2.难复性斜疝 除胀痛稍重外，主要特点是疝块不能完全回纳。滑动性斜疝多见于右侧腹股沟区，除了疝块不能完全回纳外，尚有“消化不良”和便秘等症状。
3.嵌顿性疝 多发生于斜疝，其主要原因是强体力劳动或用力排便等腹内压骤增。表现为疝块突然增大，伴有明显疼痛，平卧或用手推送不能使之回纳。肿块紧张发硬，且有明显触痛，还可伴有腹部绞痛、恶心、呕吐、腹胀、停止排便排气等机械性肠梗阻的临床表现。若为大网膜，局部疼痛常较轻微。疝一旦嵌顿，自行回纳的机会较少。多数病人的症状逐步加重，若不及时处理，终将发展成绞窄性疝。
4.绞窄性疝 临床症状多较严重，因疝内容物发生感染，侵及周围组织，会引起疝块局部软组织的急性炎症和腹膜炎的表现，严重者可发生脓毒症。但在肠袢坏死穿孔时，可因疝内压力骤降而使疼痛暂时有所缓解，因此疼痛减轻但肿块仍存在者，不可当作是病情好转。
(二)腹股沟直疝
病人站立时，在腹股沟内侧端、耻骨结节外上方出现一半球形肿块，不伴有疼痛或其他症状;因疝囊颈宽大，平卧后肿块多能自行消失;直疝不进入阴囊，故极少发生嵌顿。常见于年老体弱者。
三、辅助检查
1.透光试验 腹股沟斜疝透光试验阴性，此检查方法可与鞘膜积液鉴别。
2.实验室检查 疝内容物继发感染时，血常规检查示白细胞计数和中性粒细胞计数比例升高;粪便检查显示隐血试验阳性或见白细胞。
3.X线检查 疝嵌顿或绞窄疝时X线检查可见肠梗阻征象。
四、治疗原则
(一)非手术治疗
因为婴幼儿腹肌可随生长逐渐强壮，疝有自行消失的可能，故半岁以下婴幼儿可暂不手术。可采用棉线束带或绷带压住腹股沟管深环，防止疝块突出，并给发育中的腹肌以加强腹壁的机会。
年老体弱或伴有其他严重疾病而不能手术者，白天可在回纳疝块后，将医用疝带一端的软压垫对着疝环顶住，阻止疝块突出。长期使用疝带可使疝囊颈受到反复摩擦而增厚，易致疝囊与疝内容物粘连，增加疝嵌顿的发病率。
(二)手术治疗
腹股沟疝一般均应及早施行手术治疗。手术方法可归纳为单纯疝囊高位结扎术和疝修补术。
1.单纯疝囊高位结扎术 仅适用于婴幼儿及绞窄性斜疝因肠坏死而局部有严重感染、暂不宜行疝修补术者。
2.疝修补术
(1)无张力疝修补术：系利用人工合成网片材料，在无张力的情况下进行疝修补术。该方法最大优点是材料易于获得、创伤小、术后下床早、恢复快，但都有潜在的排异和感染的危险。
(2)经腹腔镜疝修补术：基本原理是从腹腔内部用合成纤维网片加强腹壁缺损处或用钉(缝线)使内环缩小，有创伤小、痛苦少、恢复快、美观等优点，并可同时发现和处理并发疝、双侧疝。
(3)嵌顿性和绞窄性疝的处理：嵌顿性疝具备下列情况者可先试行手法复位。
1)嵌顿时间在3～4小时内，局部压痛不明显，也无腹部压痛或腹肌紧张等腹膜刺激征者。
2)年老体弱或伴有其他较严重疾病而估计肠袢尚未绞窄坏死者。
手法复位后，必须严密观察腹部体征，一旦出现腹膜炎或肠梗阻的表现，应尽早手术探查。除上述情况外，嵌顿性疝原则上需要紧急手术治疗，以防疝内容物坏死，并解除伴发的肠梗阻。绞窄性疝的内容物已坏死，更需手术治疗。
五、护理问题
1.知识缺乏 缺乏预防腹内压升高的相关知识
2.疼痛 与疝块突出、嵌顿或绞窄及术后切口张力大有关
3.体液不足 与嵌顿疝或绞窄性疝引起的机械性肠梗阻有关
4.潜在并发症 术后阴囊水肿、切口感染
六、护理措施
1.提供病人预防腹内压增高的相关知识
(1)术前护理
1)消除致腹内压升高的因素：除紧急手术者外，凡术前有咳嗽、便秘、排尿困难等腹压升高因素者，均应给予对症处理，否则易致术后疝复发。
2)活动与休息：疝块较大者减少活动，多卧床休息;离床活动时使用疝带压住疝环口，避免腹腔内容物脱出而造成疝嵌顿。
3)病情观察：观察病人的腹部情况，若出现明显腹痛，伴疝块突然增大、紧张发硬且触痛明显、不能回纳腹腔，应高度警惕嵌顿疝发生的可能。
4)灌肠与排尿：术前晚灌肠，清除肠内积粪，防止术后腹胀及排便困难。送病人进手术室前，嘱其排空小便或留置尿管，以防术中误伤膀胱。
5)急诊手术：病人的术前护理除一般护理外，应予禁食、静脉输液、胃肠减压、抗感染，纠正水、电解质及酸碱平衡失调，并备皮、配血。
(2)术后护理
1)病情观察：密切监测病人生命体征的变化。观察伤口渗血情况，及时更换浸湿的敷料，估计并记录出血量。
2)体位：取平卧位，膝下垫一软枕，使髋关节微屈，以松弛腹股沟切口的张力和减少腹腔内压力，利于切口愈合和减轻切口疼痛。
3)饮食：病人一般于术后6～12小时若无恶心、呕吐可进水及流食，次日可进半流食、软食或普食。行肠切除吻合术者，术后应禁食，待肠道功能恢复后方可进食。
4)活动：采用无张力疝修补术的病人可以早期离床活动。年老体弱、复发性疝、绞窄性疝、巨大疝病人可适当延迟下床活动时间。
5)防止腹内压升高：剧烈咳嗽和用力大小便等均可引起腹内压升高，不利于愈合。
2.减轻或有效缓解疼痛
(1)术前
1)疝块较大者减少活动，多卧床休息;离床活动时，使用疝带压住疝环口，避免腹腔内容物推出而造成疝嵌顿。
2)观察腹部情况，病人若出现明显腹痛，伴疝块突然增大，紧张发硬且触痛明显，不能回纳腹腔，应高度警惕嵌顿疝发生的可能，需立即通知医生，及时处理。
(2)术后：平卧3日，髋关节微屈.以松弛腹股沟切口的张力，利于切口愈合和减轻伤口疼痛，必要时根据医嘱应用止痛药。
3.维持体液平衡 若发生嵌顿或绞窄，应予禁食、胃肠减压、输液、纠正水、电解质及酸碱失衡，同时备血，做好紧急手术准备。行肠切除吻合术者术后禁食期间，应继续给予补液和支持治疗。
4.并发症的预防和护理
(1)预防阴囊水肿：由于阴囊比较松弛、位置较低，渗血、渗液易积聚于阴囊。为避免阴囊内积血、积液和促进淋巴回流，术后可用丁字带将阴囊托起，并密切观察阴囊肿胀情况。
(2)预防切口感染：切口感染是疝复发的主要原因之一。
1)术前皮肤准备：手术前应做好阴囊及会阴部的皮肤准备，避免损伤皮肤。
2)应用抗菌药物：绞窄性疝行肠切除、肠吻合术后，易发生切口感染，术后须及时、合理应用抗菌药物。
3)切口护理：术后须严格无菌操作，保持敷料清洁、干燥，避免大小便污染，若发现敷料污染或脱落，应及时更换。
4)注意观察：体温和脉搏的变化及切口有无红、肿、疼痛，一旦发现切口感染，应尽早处理。
5.其他
(1)心理护理：稳定病人的情绪，向病人讲解手术目的、方法、注意事项，以减轻病人对手术的恐惧心理。
(2)送病人进手术室前，嘱其排空小便，以防术中误伤膀胱。
(3)饮食：一般病人术后6～12小时无恶心、呕吐可进流食，次日可进软食或普食。行肠切除吻合术者术后应禁食，待肠道功能恢复后，方可进流质饮食，再逐渐过渡为半流质、普食。
七、健康教育
1.活动出院后逐渐增加活动量，3个月内应避免重体力劳动或提举重物。
2.避免腹内压升高的因素需注意保暖，防止受凉而引起咳嗽;指导病人在咳嗽时用手掌按压切口部位，以免缝线撕脱。保持排便通畅，给予便秘者通便药物，嘱病人避免用力排便。
3.复诊和随诊定期门诊复查。若疝复发，应及早诊治。
第十节 痔病人的护理
痔是直肠下段黏膜和肛管皮肤下的静脉丛淤血、扩张和屈曲所形成的静脉团。
一、病因及分类
(一)病因
1.病人常有肛门瘙痒、疼痛、有分泌物等肛窦、肛腺慢性感染的病史，肛窦、肛腺慢性感染易导致直肠下部黏膜下静脉丛周围炎，静脉失去弹性而扩张。
2.长期饮酒、好食辛辣等刺激性食物史、食物中的纤维素含量过低、营养不良等因素，导致直肠下部黏膜下静脉丛扩张充血。
3.长期使腹内压增高的病史或职业因素，如长期的坐与立或便秘、前列腺增生、腹水和妊娠、盆腔肿瘤等，导致直肠静脉丛扩张充血。
4.直肠局部解剖因素，如直肠上静脉丛属门静脉系统，且无静脉瓣膜，又位于门静脉系的最低处，静脉回流困难;直肠上、下静脉丛壁薄、位置表浅，且缺乏周围组织支持，易于形成静脉扩张。
(二)分类：痔可分为内痔、外痔和混合痔3类。
1.内痔 位于齿状线以上，表面覆盖直肠黏膜。好发于直肠下端的左侧、右前或右后方(截石位3、7、11点)。
2.外痔 位于齿状线下方，表面覆盖肛管皮肤。
3.混合痔 因直肠上、下静脉丛互相吻合，由齿状线上、下静脉丛同时曲张而形成。
二、临床表现
1.内痔 主要表现为排便时无痛性出血和痔块脱出，分为4期：
Ⅰ期：以排便时无痛性出血，痔块不脱出肛门外;
Ⅱ期：便血加重，严重时呈喷射状，排便时痔块脱出，但便后能自行回纳;
Ⅲ期：便血量常减少，痔块脱出不能自行回纳，需用手托回;
Ⅳ期：痔块长期脱出于肛门外或回纳后又即脱出。当脱出的痔块被痉挛的括约肌嵌顿时，疼痛明显。直肠指检常不能触及，肛门镜检查可见暗红色、质软的半球形肿物。
2.外痔 主要表现为肛门不适、潮湿、有时伴局部瘙痒。若形成血栓性外痔，则有肛门剧痛，排便、咳嗽时加剧，数日后可减轻;在肛门表面可见红色或暗红色硬结。
3.混合痔 临床上兼有内、外痔的临床表现，严重时可呈环状脱出肛门，呈梅花状，又称环状痔;若发生嵌顿，可引起充血，水肿甚至坏死。
三、辅助检查
肛门镜检查可见肛管齿状线附近突出的痔。
四、治疗原则
1.一般治疗 适用于痔初期，只需调节饮食，保持大便通畅，便后热水坐浴，加强体育锻炼，不需特殊治疗。血栓性外痔经局部热敷、外敷消炎止痛药物后，若疼痛缓解则不需手术。嵌顿性痔初期，应尽早手法还纳痔核。
2.Ⅰ～Ⅱ期内痔可选用注射疗法、胶圈套扎法。
3.Ⅱ、Ⅲ期内痔及混合痔，行痔核切除术。对疼痛剧烈的血栓性外痔，可行血栓性外痔剥离术。
五、护理问题
1.疼痛 与血栓形成、痔块嵌顿等有关
2.便秘 与不良饮食、排便习惯等有关
3.潜在并发症 尿潴留、贫血、肛门狭窄等
六、护理措施
1.有效缓解疼痛
(1)局部热敷或温水坐浴：可有效改善局部微循环，减轻疼痛症状。便后及时清洗，保持局部清洁舒适，必要时用1：5000高锰酸钾溶液温水坐浴。
(2)遵医嘱用药：血栓性外痔者局部应用抗菌药物软膏。
(3)及时回纳痔：嵌顿性痔应尽早行手法复位，注意动作轻柔，避免损伤。
2.保持大便通畅
(1)术前
1)调节饮食结构：嘱病人多饮水，多吃新鲜水果蔬菜和粗粮，少饮酒，少吃辛辣刺激食物，少吃高热量零食。
2)定时排便：保持心情愉快及规律的生活起居，养成定时排便习惯。
3)活动：适当增加运动量，以促进肠蠕动;避免久站、久坐、久蹲。
(2)术后：术后1～2天应以无渣或少渣流食、半流食为主，如藕粉、莲子羹、稀粥、面条等，以减少肠蠕动、粪便形成和排便，促进切口愈合。之后应保持大便通畅.防止用力排便，崩裂伤口。若有便秘，可口服液体石蜡或其他缓泻剂，但忌灌肠。
3.并发症的预防和护理
(1)尿潴留：术后24小时内，每4～6小时嘱病人排尿一次。避免因手术、麻醉、疼痛等因素造成术后尿潴留。若术后8小时仍未排尿且感下腹胀满、隆起时，可行诱导排尿或导尿等。
(2)切口出血：术后24小时内，病人在床上适当活动四肢、翻身等，但不宜过早下床，以免伤口疼痛及出血。24小时后可适当下床活动，逐渐延长活动时间，并指导病人进行轻体力活动。伤口愈合后可以恢复正常工作、学习和劳动，但要避免久站或久坐。
(3)术后切口感染
1)完善术前肠道准备：避免清洁灌肠，防止反复插肛管造成肛门皮肤黏膜的破裂。可于术前一天口服20%甘露醇250ml，饮水1500ml清洁肠道。
2)术前及时纠正贫血，提高机体抵抗力。
3)加强术后会阴部护理：保持肛门周围皮肤清洁，每次大便后用1：5000高锰酸钾温水溶液坐浴。
(4)肛门狭窄：多为术后瘢痕挛缩所致。术后应观察病人有无排便困难及大便变细，以排除肛门狭窄。若发生狭窄，应及早行扩肛治疗。
七、健康教育
1.直肠肛管疾病 常与排便不畅有关，应保持粪便通畅。养成每天定时排便的习惯;在排便时避免读书看报，避免延长蹲坐的时间，否则易造成肛管持续下坠，加剧局部静脉的扩张淤血;鼓励病人多饮水，多吃蔬菜、水果等含粗纤维食物.避免辛辣、刺激性食物;不宜饮烈性酒;粪便干结时宜口服缓泻剂。
2.鼓励年老体弱的病人进行适当的活动。长久站立或坐位工作的人要坚持作保健体操，作肛门括约肌锻炼活动。
3.局部清洁，常作肛门坐浴。
4.直肠肛管疾病应及时治疗，并耐心坚持治疗至治愈为止。
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（责任编辑：cxy）
