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心绞痛 (Angina Pectoris)
一、心绞痛的分型诊断
I. 劳累型心绞痛 由疼痛由劳累,情绪激动或其他增加心肌需氧量的情况诱发.含服硝酸甘油后迅速消失.
(1). 稳定型心绞痛 最常见,指劳累性心绞痛发作的性质在1-3个月内无改变,每日和每周疼痛发作次数大致相同,诱发疼痛的劳累和情绪激动程度相同.每次发作疼痛的性质和部位无改变,时间相仿,用硝酸甘油后也在相同时间内发生疗效.
(2). 初发型心绞痛 过去未发生过心绞痛或心梗,出次发生劳累型心绞痛时间未到一个月.有过稳定性心绞痛患者几个月不发生疼痛,再次发生,时间未到一个月亦可列如本型
(3). 恶化型心绞痛 原为稳定性心绞痛,在3个月内疼痛频率,程度,时限,诱发因素经常变化,进行性恶化.可发展为心肌梗死或猝死,亦可逐渐恢复为稳定型
II. 自发型心绞痛 疼痛发生与体力/脑力活动引起心肌需氧量增加无明显关系,与冠状动脉血流储备减少有关.不容易为含服硝酸甘油所缓解.
(1). 卧位型心绞痛 休息或熟睡时发生.常在半夜,偶在午睡时发生,不易为硝酸甘油所缓解.
(2). 变异型心绞痛 临床表现与卧位型相似,但发作时心电图示有关导联的ST段抬高,与之相对应的导联ST段可压低.为冠状动脉突然痉挛所致.
(3). 急性冠状动脉功能不全(中间综合征) 疼痛在休息或睡眠时发生,历时较长(30分钟~1小时或以上).无心梗的客观证据,常为心梗的前奏.
(4). 梗死后心绞痛 急性心梗后一个月内出现的心绞痛.
III. 混合型心绞痛 患者即在心肌需氧量增加时发生心绞痛,亦可在需氧量无明显增加时发生心绞痛.
严重程度的分级: 加拿大心血管学会分类为4级
I级 一般体力活动不受限,仅在强,快或长时间劳力时发生心绞痛
II级 一般体力活动轻度受限.
III级 一般体力活动明显受限
IV级 一切体力活动都引起不适,静息时也可发生心绞痛
二、发病机制
心肌缺血可引起疼痛.当冠状动脉的供血与心肌的需血之间发生矛盾,冠状动脉血流量不能满足心肌代谢的需要,引起心肌急剧的,暂时性的缺血缺氧时,即产生心绞痛.
三、临床表现
I. 症状
ü 部位 主要在胸骨体上段或中段之后可波及心前区,有手掌大小范围,甚至横贯前胸,界限不清.常放射至左肩,左臂内侧达无名指和小指,或至颈,咽或下颌部
ü 性质 胸通常为压迫,发闷或紧缩性,也可有烧灼感,但不尖锐,不像针刺或刀扎样痛,偶伴濒死的恐惧感.发作时,患者往往不自觉地停止原来的活动,直至症状缓解.
ü 诱因 发作常由体力劳动或情绪激动所激发.饱食,寒冷,吸烟,心动过速,休克亦可诱发.
ü 持续时间 疼痛出现后逐步加重,在3-5分钟内逐渐消失.一般停止原诱发症状活动即可缓解.舌下含服硝酸甘油也能在几分钟内缓解.可数天或数星期发作一次,亦可一日内发生多次.
II. 体征 平时一般无异常体征,心绞痛发作时常见有心率加快,血压升高,表情焦虑,皮肤冷或出汗,有时出现S4或S3奔马律.可有暂时性心尖部收缩期杂音,S2可有逆分裂或出现交替脉.
四、诊断
根据典型发作特点和体征,用硝酸甘油后缓解,结合年龄和存在冠心病易患因素,除外其他原因所致心绞痛,一般可建立诊断.发作时心电图检查可见以R波为主的导联中,ST段压低，T波平坦或倒置(变异型可有相关ST段抬高),发作后数分钟内逐渐恢复.心电图无改变的患者可考虑做心电负荷试验.
六、鉴别诊断
I. 心脏神经症
II. 急性心肌梗死
III. 其他疾病引起之心绞痛
IV. 肋间神经痛
V. 不典型疼痛
七、防治
I. 发作时的治疗
i. 休息 发作时立即休息,一般患者在停止活动后症状即可消除
ii. 药物治疗 较重的发作,可使用作用较快的硝酸酯制剂.扩张冠状动脉,降低阻力,增加冠状循环的血流量,通过对周围血管的扩张，减少静脉回心血量,降低心室容量,心腔内压,心排血量和血压,减低前后负荷和心肌需氧,从而缓解心绞痛
1) 硝酸甘油 舌下含化.第一次使用时,患者宜平卧片刻,必要时吸氧
2) 硝酸异山犁酯 舌下含化
3) 亚硝酸异戊酯 手帕包裹敲碎,与鼻部吸入,现少用。
II. 缓解期的治疗
1) 硝酸酯制剂
i. 硝酸异山犁酯
ii. 戊四硝酯
iii. 长效硝酸甘油制剂
2) β受体阻滞剂 常用普奈洛尔
3) CCB 常用维拉帕米,硝苯地平,地尔硫卓 治疗变异型心绞痛效果最好.
4) 冠状动脉扩张剂
III. 中医中药治疗
IV. 其他治疗 右旋糖酐40或淀粉代血浆注射液.改善微循环的灌流.高压氧治疗和洋地黄制剂治疗
V. 外科手术治疗 主要是施行主动脉-冠状动脉旁路移植.适应症:1左冠状动脉主干病变2冠状动脉3支病变3稳定型心绞痛对内科治疗反应不佳,影响工作和生活. 4恶化型心绞痛5变异型心绞痛冠状动脉有固定狭窄者6记性冠状动脉功能不全者7梗死后心绞痛 . 患者冠状动脉狭窄程度应在管腔阻塞70%以上,狭窄段的远端管腔要畅通和心室功能要好.
VI. 经皮穿刺腔内冠状动脉成形术
VII. 运动锻炼疗法
VIII. 不稳定型心绞痛的处理 住院卧床休息,在密切监护下进行积极内科治疗.尽快控制症状和防止发生心肌梗死.阿司匹林口服和肝素皮下注射以预防血栓形成,或用溶血栓疗法.情况稳定后进行选择性冠状动脉造影,考虑介入或手术治疗.
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（责任编辑：中大编辑）
