护士资格考试妊娠、分娩和产褥期知识点精讲
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(五)产程护理
1.第一产程的观察和护理
(1)临床表现
1)规律宫缩
2)宫颈扩张：阴道检查或肛门检查可以确定宫口扩张程度。第一产程又分为潜伏期和活跃期。潜伏期是指从临产出现规律宫缩至子宫颈扩张3cm，约需8小时，超过16小时称为潜伏期延长。活跃期是指从宫颈扩张3cm至宫口开全10cm，约需4小时，超过8小时称为活跃期延长。
3)胎头下降程度：是决定能否经阴道分娩的重要观察项目。
4)胎膜破裂：破膜多发生于宫口近开全时。
(2)护理措施
1)待产妇于临产后入院，当发生胎膜早破、阴道流血量多等，应紧急入院。宫缩不强且未破膜的待产妇可在室内走动，可有助于加速产程进展。如有阴道流血多，头晕、眼花等自觉症状，应卧床取左侧卧位。破膜后应立即卧床，听胎心音，记录破膜时间，羊水量及性状。临产后应每2～4小时排尿1次，以防止膀胱过胀影响胎先露下降及子宫收缩。破膜的待产妇，应由护士冲洗外阴3次/日，保持外阴清洁。
2)产程护理：每0.5～1小时听胎心一次，正常胎心率为120～160次/分。严密观察子宫收缩情况，适时做肛查和阴道检查，以了解产程进展。初产妇宫口开全至10cm，经产妇宫口开大3～4cm且宫缩好，可护送产房准备接生。
例题：哪项属正常胎心音次数
a.100次/min
b.80次/min
c.105次/min
d.170次/min
e.132次/min
【答案】e
【解析】正常胎心率为120～160次/分
2.第二产程的观察和护理
(1)临床表现：宫缩持续时间长，间歇时间短，产力最强。胎头于宫缩时暴露于阴道口，当宫缩间歇时又缩回阴道内，称为胎头拨露。若在宫缩间歇时，胎头也不再回缩，称为胎头着冠。
(2)护理措施
1)指导待产妇正确使用腹压是第二产程的首要护理目标。每5～10分钟听一次胎心，或使用胎心监护仪。待产妇一般采取半坐卧位，在宫缩间歇时，待产妇应尽量放松，安静休息。
2)接生准备：备好新生儿睡篮，打开热辐射开放暖箱，开启产包。
3)脐带处理
3.第三产程的观察及护理
(1)临床表现
1)胎盘剥离：胎儿娩出后子宫腔容积突然明显缩小，胎盘与子宫壁发生错位而剥离排出。
2)胎盘剥离征象：子宫体变硬呈球形，子宫底升高达脐上;阴道突然流出大量血液;阴道口外露的脐带自行延长;用手掌尺侧在产妇耻骨联合上方轻压子宫下段，子宫体上升而外露的脐带不再回缩。
(2)护理措施
1)协助胎盘娩出：按摩子宫减少出血。若发现有残留，应在无菌操作下手入宫腔取出残留组织。
2)检查软产道：如有裂伤，应立即缝合。
3)预防产后出血：胎儿娩出后，遵医嘱使用缩宫素。
4)新生儿娩出后，采用阿普加评分法(apgar)判断新生儿有无窒息或窒息的程度。以出生后1分钟时的心率、呼吸、肌张力、喉反射及皮肤颜色五项体征为依据，每项0～2分，满分10分。8～10分为正常新生儿。4～7分为轻度窒息，0～3分为重度窒息。新生儿出生后，应立即给予保暖。出生1小时内，若新生儿无异常情况，将新生儿裸体置于母亲的胸前皮肤接触30分钟。
5)分娩后继续在产房观察2小时。因为此阶段产妇易发生并发症，最常见是产后出血。应观察子宫收缩，宫底高度，膀胱充盈度，阴道流血量，会阴阴道内有无血肿。每15-30分钟测量一次血压、脉搏，询问产妇有无头晕、乏力等。
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