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第十节 心包疾病病人的护理
概述
心包炎是最常见的心包病变，可由多种致病因素引起，或由邻近组织病变蔓延而来，常是全身疾病的一部分。心包炎可分为急性和慢性两种，前者常伴有心包渗液，后者常引起心包缩窄。
急性心包炎
一、病因
(一)非特异性心包炎
(二)感染性心包炎
1.细菌性 ⑴化脓性，⑵结核性;
2.病毒性 如柯萨奇、埃可、流感、传染性单核细胞增多症和巨细胞病毒等;
3.真菌性 如组织胞浆菌、放线菌，奴卡氏菌、耳笰状菌、分支杆菌等;
4.其他 如立克次体、螺旋体、支原体、肺吸虫、阿米巴原虫和包囊虫等。
(三)自身免疫反应：如风湿热、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、皮肌炎、硬皮病、多关节炎、心包切开术后综合征等。
(四)肿瘤性：间皮瘤、肉瘤等、肺或乳腺癌、多发性骨髓瘤、白血病和淋巴瘤等转移。
(五)内分泌、代谢性疾病：尿毒症、粘液性水肿、糖尿病、痛风、阿钬森病、胆固醇性心包炎等
(六)物理因素：放射线;创伤如穿透伤、异物、心导管、人工心脏起搏器和心脏按摩等的创伤
(七)邻近器官的疾病：如心肌梗塞、夹层动脉瘤、肺栓塞、胸膜、肺和食管疾病等
(八)药物引起的心包炎 如肼苯哒嗪、普鲁卡因酰胺、苯妥英钠、青霉素、异烟肼、保泰松和甲基硫氧嘧啶等。
二、病理改变
心包炎病理变化有纤维蛋白性(干性)和渗出性(湿性)两种，前者可发展成后者。渗液可为浆液纤维蛋白性、浆液血性、出血性或化脓性。炎症开始时，壁层和脏层心包出现纤维蛋白、白细胞和内皮细胞组成的渗出物。以后渗出物中的液体增加，则成为浆液纤维蛋白性渗液，量可达2～3l，外观呈草黄色，清晰，或由于含有较多的白细胞及内皮细胞而混浊;如含有较多的红细胞即成浆液血性。渗液多在2～3周内吸收。炎症反应常累及心包下表层心肌，少数严重者可累及深部心肌，甚至扩散到纵隔、膈和胸膜。心包炎愈合后可残存局部细小斑块、普遍心包增厚，或遗留不同程度的粘连。粘连可以完全堵塞心包腔。如炎症累及民包壁层的外表面，可产生心脏与邻近组织(如胸膜、纵隔和膈)的粘连。
累及民包壁层的外表面，可产生心脏与邻近组织(如胸膜、纵隔和膈)的粘连。
三、临床表现：
(一)症状 ：
1.心前区疼痛 主要见于炎症变化的纤维蛋白渗出阶段。心前区疼痛常于体位改变、深呼吸、咳嗽、吞咽、卧位时加剧，坐位或前倾位时减轻。疼痛通常局限于胸骨下或心前区，常放射到左肩、背部、颈部或上腹部，偶向下颌，左前臂和手放射。
2.呼吸困难：为心包积液最突出的症状。
3.心脏压塞的症状：可出现呼吸困难、面色苍白、烦躁不安、紫绀、乏力、上腹部疼痛、浮肿、甚至休克。如果积液积聚较慢，可出现静脉怒张、静脉压升高、奇脉。
4.心包积液对邻近器官压迫的症状 肺、气管、支气管和大血管受压迫引起肺淤血，肺活量减少，通气受限制，加重呼吸困难，使呼吸浅而速。患者常自动采取前卧坐位，使心包渗液向下及向前移位，以减轻压迫症状。气管受压可产生咳嗽和声音嘶哑。食管受压可出现咽下困难症状。
5.全身症状 心包炎本身亦可引起发冷、发热、心悸、出汗、乏力等症状，与原发疾病的症状常难以区分。
(二)体征
1.心包摩擦音：是急性纤维蛋白性心包炎的典型体征。因发炎而变得粗糙的壁层与脏层心包在心脏活动时相互摩擦产生的声音，呈抓刮样粗糙的高频声音;往往盖过心音且有较心音更贴近耳朵的感觉。它在胸骨左缘第三、四肋间、胸骨下部和剑突附近最清楚。其强度常受呼吸和体位的影响，深吸气、身体前倾或让患者取俯卧位，并将听诊器的胸件紧压胸壁时摩擦音增强。常仅出现数小时、或持续数天、数星期不等。当渗液出现两层心包完全分开时，心包摩擦音消失;在心前区听得心包摩擦音，就可作出心包炎的诊断。
2.心包积液：心尖搏动减弱、消失或出现于心浊音界左缘内侧处。心浊音界向两侧扩大、相对浊音区消失，心音轻而远，心率快。有大量心包渗液时，心脏向后移位，压迫左侧肺部，可引起左肺下叶不张。左肩胛肩下常有浊音区，语颤增强，并可听到支气管呼吸音(心包积液征)。
⑶心脏压塞的征象：出现奇脉，如果动脉压极度降低，奇脉难以察觉。
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（责任编辑：何以笙箫默）
