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五、护理措施
1、立即停止一切活动，就地休息或卧床休息，取舒适体位，注意保暖
2、安慰病人，及时解除紧张情绪，以减少心肌耗氧量
3、必要时给氧，以4-6l/min为宜
4、指导病人舌下含服硝酸甘油或消心痛等药物，若服药后3-5min仍不缓解，可再服一片，必要时按医嘱微泵注射硝酸甘油，要根据血压调整滴速，嘱病人及家属不可擅自调节滴速，以免发生低血压。用药后可出现颜面潮红，头胀痛，跳痛，心悸等副作用，如疼痛不缓解，应通知医师，并描记心电图。
5、帮助分析诱因，采取措施，予以防止(指导病人避免诱因)指导病人日常生活中注意各种预防性的保护措施：如避免过劳：绝对不搬重物，适当体育活动，避免激烈比赛等;陶冶性格，克制不良情绪;避免暴饮暴食，尤其进食大量高脂高热量饮食;避免寒冷刺激，以诱发冠脉痉挛;保持大便通畅，必要时使用缓泻剂;戒烟酒，不饮浓茶咖啡;洗澡要特别注意，饱餐或饥饿不宜洗，注意水温勿过冷过热，时间不宜过长
6、坚持按医嘱正确服用抗心绞痛的药物，防止再次发作，注意药物不良反应
7、严密观察疼痛的部位、性质、持续时间、用药效果等，严密观察bp、心率、心律变化，警惕心梗的先兆，必要时给心电监护
心肌梗死
——是心肌缺血性坏死，为在冠脉病变的基础上，发生冠脉供血急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血而导致心肌坏死。临床表现为持久的胸骨后剧烈疼痛，血清心肌酶增高以及心电图进行性改变;可发生心律失常、休克或心衰，属冠心病的严重类型。
发病情况：男∶女约为2-5∶1 40岁以上占绝大多数
冬春两季发病较高，北方>南方地区，易患因素同前
一、病因与发病机理
基本病因是冠脉硬化(偶为冠脉栓塞、炎症、先天性畸形、痉挛等所致)。
当病人的1-2支(或3-4支受累)冠脉主支因粥样硬化导致管腔狭窄超过75%，狭窄部血管粥样斑块增大、破溃、出血、血栓形成或出现持续痉挛，使管腔完全闭塞，而侧支循环未完全建立或各种原因导致心排血量锐减或中断，心肌严重而持久地急性缺血达1h以上，即可发生心梗。这些情况是：
1、管内血栓形成，粥块破溃，粥块内或其下发生出血或血管持续痉挛，管腔完全闭塞
2、休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常，致心排血量骤降，冠脉血供锐减
3、重体力活动、情激或血压剧升，致左心室负荷明显加重，儿茶酚胺分泌增多，心肌需氧需血量猛增，冠脉供血明显不足
二、临床表现
与心梗面积的大小、部位、侧支循环情况密切相关
(一)先兆：半数以上在发病前数日至数周有乏力，胸部不适，活动时心悸，气急，烦燥，心绞痛等前驱症状，其中以新发生(初发型)或原有心绞痛加重(恶化型)最突出。心绞痛发作较以往频繁，性质较剧，程度加重，持续较久，硝酸甘油疗效差，诱因不明显，ecg呈明显缺血性改变。
或疼痛时伴恶心呕吐，大汗或心动过速，或伴心功不全，严重心律失常，bp大幅波动，同时ecg示st-过性明显抬高(变异性心绞痛)或压低，t波倒置或增高(“假性正常化”)应警惕近期内发生心梗。发现先兆及时住院处理，可使部分病人避免发生心梗。
(二)症状：
1、疼痛：为最早出现的最突出的症状。多发生于清晨，部位与性质与心绞痛相似，但多无明显诱因，常发生于安静时，程度更剧烈，常烦燥不安、大汗、恐惧及濒死感，少数无疼痛一开始即休克或急性心衰，部分病人疼痛位于上腹部，或放射至下颌，颈部，背部而误诊。
2、全身症状：有发热，心动过速或过缓，wbc增高、esr增快，由坏死物质吸收所引起，一般在疼痛后24-48h出现，程度与梗死范围呈正相关，t38℃左右，很少>39℃，持续约一周。疼痛剧烈时常伴频繁恶心、呕吐、上腹胀痛，与迷走神经受坏死心肌刺激和心排血量降低组织灌注不足等有关，肠胀气亦不少见，重者可呃逆。
4、心律失常：急性心肌梗死病人死亡的主要原因，见于75-95%病人，而以24h内最多见，以室性心律失常多见。
5、低血压和休克：疼痛期中血压下降常见，未必是休克，如痛缓解而sb仍<80mmhg，(10.7kpa)并有休克表现则为之，休克多在起病后数h或1周内发生，约20%病人可见。
6、心衰：约32-48%病人在起病最初几天内或疼痛、休克好转阶段出现，主要是急性左心衰，为梗死后心肌收缩力显著减弱或不协调所致，重者可发生肺水肿，随后可出现右心衰表现，右心梗死可一开始即右心衰伴血压下降
(三)体征：
重点检查生命体征及心音等
1、心脏体征：①心浊音界可正常或轻、中度增大
②心率多增快，少数可减慢
③心尖区s1减弱
④心尖区可出现第四心音(房性)奔马律，少数第三心音(室性)奔马律
⑤10-20%病人起病2-3天出现心包摩擦音，为反应性纤维性心包炎所致
⑥ 可有各种心律失常
2、血压：除极早期bp可增高外，几乎所有病人都有bp下降，且可能不再恢复到起病前的水平
3、其他：可有心律失常、休克、心衰等相应体征
三、实验室检查
1、心电图：
(1)特征性改变：①宽而深的q波(坏死区波型)
②st段抬高呈弓背向上型(损伤区波型)
③t波倒置(缺血区波型)
(2)动态性改变：①起病数小时后，st明显抬高，弓背向上，与直立的t波连接，形成单相曲线(为最早改变)
②数小时-2天内出现病理性q波同时r波减低，为急性期改变
③数日至2周左右st段逐回到基线水平，t波平坦或倒置为亚急性改变
④数周至数月后，t波呈v形倒置，两肢对称，波谷尖锐(箭状t)为慢性期改变，可永存也可在数月至数年内逐渐恢复
(3)梗塞部位定位
ⅱ、ⅲ、avf 下壁(即膈面)
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（责任编辑：何以笙箫默）
