口腔医师

口腔颌面部感染

口腔颌面部感染的主要途径：

1、牙源性感染，细菌通过病灶牙或牙周组织进人机体引起的感染。是目前临床上最常见的口腔颌面部感染途径。

2、2、腺源性感染，细菌经过淋巴管侵犯区域淋巴结，引起淋巴结炎，继而穿破淋巴结包膜扩散到周围间隙形成蜂窝织炎。多见于婴幼儿，常由上呼吸道感染引起。

3、损伤性感染，由于外伤、黏膜破溃或拔牙创造成皮肤黏膜屏障的完整性破坏，细菌进人机体而引起感染。

4、血源性感染，机体其他部位的化脓性病灶的细菌栓子通过血液循环播散到口腔颌面部而引起的化脓性感染。多继发于全身败血症或脓毒血症，病情常表现得较严重。

5、医源性感染，在进行口腔内局部麻醉、外科手术、局部穿刺等创伤性操作时，由于消毒不严，将细菌带入机体内，而引起的感染。

复发性口疮或复发性阿弗他溃疡

1.轻型复发性阿弗他溃疡初起病变处敏感或出现针尖样大小或稍大的充血区，短期内即形成直径在2～4mm左右，圆形或椭圆形，边界清晰的浅小溃疡。中心微凹陷，表面覆有一层淡黄色假膜，溃疡周围黏膜充血呈红晕状，其底扪之不硬。溃疡数目一般为2～3个左右。溃疡形成后有较剧烈的烧灼痛。经7～10天左右溃疡可逐渐自愈，不留瘢痕。但经长短不一的间歇期后又可复发。患者甚为痛苦。

2.疱疹型复发性阿弗他溃疡亦称口炎型口疮。此型除溃疡小、数目多(可达20～30个)外，其余与轻型复发性阿弗他溃疡表现相似。溃疡散在，分布广泛，黏膜充血明显。有剧烈疼痛及伴有头痛、发热、局部淋巴结肿大等。

3.重型复发性阿弗他溃疡亦称复发性坏死性黏膜腺周围炎或腺周口疮，为各型中最严重的一型。溃疡常单个发生，2个或2个以上者少见。好发于唇内侧及口角区黏膜。初起时溃疡与轻型复发性阿弗他溃疡相同，但其直径逐渐扩大至1～2cm，并向深层发展至黏膜腺。溃疡为紫红色或暗红色，边缘不规则，呈瓣状隆起，中央凹陷，似“弹坑”。底不平、微硬、呈小结节状，溃疡周围红晕，局部有剧烈疼痛及可伴局部淋巴结肿大、发热等。病程常在月余以上。愈后遗留瘢痕，严重者可形成组织缺损或畸形。

口腔颌面部损伤的特点:

口腔颌面部损伤的特点与其解剖生理特点密切相关。

①口腔颌面部血循环丰富及相关影响：口腔颌面部在伤后出血较多，易形成血肿，组织水肿反应快而重，如血肿和水肿发生在口底和舌根等部位，容易影响呼吸道畅通，甚至引起窒息。另一方面，由于血运丰富，口腔颌面部组织的抗感染力和组织修复再生能力较强，创口愈合较快。

②牙齿的影响：口腔颌面部损伤常伴有牙损伤，如打击力量较大，牙齿可能造成二次伤;牙齿相互之间形成咬合关系，咬合关系的情况不仅是颌骨骨折的重要诊断依据，而且是治疗颌骨骨折的主要标准。

③易并发颅脑损伤：由于颌面部上接颅脑，面中份严重创伤常伴发颅脑损伤。

④有时伴有颈部伤：由于颌面部下连颈部，面下份严重创伤可能并发颈部伤。

⑤易发生窒息：口腔颌面部在呼吸道上端，损伤时可因组织移位、肿胀、舌后坠、血凝块和分泌物堵塞等原因影响呼吸或发生窒息。

⑥影响进食和口腔卫生：口腔是消化道入口，损伤后常影响张口、咀嚼和吞咽功能，从而严重影响进食和营养;此外，咀嚼功能障碍导致口腔自洁作用减弱，从而严重影响口腔卫生

⑦易发生创口污染：口腔颌面部腔窦众多，在腔窦内存在大量细菌，如与创口相同，则导致创口污染。

⑧颌面部特殊组织器官损伤：口腔颌面部损伤如伤及一些特殊组织器官，如：唾液腺、面神经和三叉神经等，则引起相应症状和体征，应及时诊治。

⑨面部畸形：由于口腔颌面部是人容貌的主要组成部分，眶部、唇颊部、鼻部等部位开放性损伤时，如处理不当，创口愈合后常可发生不同程度的瘢痕挛缩，使正常的组织和器官发生移位和变形，严重影响患者的容貌，引起患者的心理社会障碍，因此，口腔颌面部创伤时应充分考虑到治疗后患者的美观性。。

颧骨骨折的临床表现：

1.颧面部塌陷

颧骨、颧弓骨折后骨折块移位方向主要取决于外力作用的方向，多发生内陷移位。在伤后早期，可见颧面部凹陷。随后，由于局部肿胀，凹陷畸形并不明显，易被误认为单纯软组织损伤。待数日后肿胀消退，又出现局部塌陷。

2.张口受限

由于骨折块发生内陷移位，压迫颞肌和咬肌，阻碍喙突运动，导致张口疼痛和张口受限。

3.复视

颧骨构成眶外侧壁和眶下缘的大部分，颧骨骨折移位后，可因眼球移位、外展肌渗血和局部水肿，以及撕裂的眼下斜肌嵌入骨折线中，限制眼球运动等原因而发现复视。

4.淤斑

颧骨眶壁有闭合性骨折时，眶周皮下、眼睑和结膜下可有出血性淤斑。

5.神经症状

颧骨上颌突部骨折可能损伤眶下神经，致使该神经支配区有麻木感。骨折时如同时损伤面神经颧支，则发生眼睑闭合不全。

舌缝合的注意事项：

(1)两侧创缘整齐，长短相等。如果创口边缘不整齐，或缝合的两缘长短不一，应以刀片或剪刀予以适当修整，直至创面能相对合拢而无皱褶。如长短相差较多，无法修整，可先将创口缝合，最后在创口的末端有皱褶突起处，分作1个三角形切口，切去多余的组织并作缝合。

(2)缝针进入组织的深度两侧应相等，若深浅不一，则打结后，深的一侧高于浅的一侧，使缝合面高低不平。

(3)进针的刺入点距创缘的距离，与出针点的距离应相等。

(4)缝合不宜过紧，以防缝合缘内翻，而是要求两缘轻度外翻突起。

(5)每一针缝线的距离一般为5mm，口腔黏膜针距应更近一些，每隔2～3mm一针。

(6)缝线之间的组织可有极小的裂隙，使少量渗出物得以排出。

(7)如创口内翻，可用有齿组织镊夹于创缘的两侧，调整创面，使之轻度外翻。

进针方法: 将两侧相邻创面的边缘向中线拉拢，缝针先从游离侧进入，距创缘2～3mm处垂直进针，刺入黏膜直达黏膜下组织，再穿过较为固定的另一侧，将两侧瓣的位置对准后，准备打结固定。缝针进入两侧瓣组织离创缘的距离应相等。拉拢时动作应轻柔，不可用力过大，避免将组织撕裂。每针间距3～5mm.缝合舌组织时，由于组织易撕裂，进针点距创缘4～5mm.缝合进针时，针尖应与黏膜垂直，方可达到一定的进针深度。如两侧创缘高低不等(厚薄不均)，应加以矫正，即薄(低)侧组织缝合稍多而深些，而厚(高)侧组织则稍少而浅些。

智齿冠周炎的定义和临床表现

智齿冠周炎是指第三磨牙(又称智齿)牙冠周围的软组织炎症。常发生于18～25岁的青年，是常见口腔疾病之一。主要症状为牙冠周围软组织肿胀疼痛。如炎症影响咀嚼肌，可引起不同程度的张口受限，如波及咽侧则出现吞咽疼痛，导致病人咀嚼、进食及吞咽困难。病情重者尚可有周身不适、头痛、体温上升、食欲减退等全身症状

智齿冠周炎常发生于18～25岁的青少年，以下颌多见，有急性、慢性之分。临床上常以急性炎症形式出现。在急性炎症初期，患者仅感患处轻微胀痛不适，当咀嚼、吞咽、开口活动时疼痛加重。如病情继续发展，局部可呈自发性跳痛，并可放散至同侧的头面部。炎症侵及咀嚼肌时，可引起不同程度的开口受限。检查可见龈瓣红肿糜烂，有明显触痛，压迫龈袋可有脓液溢出。全身可出现不同程度的畏寒、发热、头痛、大便秘结等症状。慢性智齿冠周炎临床上多无明显症状，仅有患处轻微压痛不适。当抵抗力下降时，常致急性发作。急性冠周炎进一步加重，可引起邻近组织器官或筋膜间隙的感染。

口腔颌面部出血处理

口腔颌面部损伤，是口腔明显出血的主要原因。不论平时或战时，口腔颌面部外伤都是比较常见的。口腔颌面部损伤，以下颌骨骨折最为常见，还包括上颌骨骨折、牙槽骨骨折、牙损伤、舌损伤、口腔颌面部软组织损伤等。口腔颌面部因与颅脑、五官、呼吸道相邻，再加上口腔颌面部血运丰富，受伤后流血较多，敌损伤后及时救治是非常重要的。&5.(0c;, 百拇医药一般治疗方法：&5.(0c;, 百拇医药

1.止血颌面部受伤后易出血，严重时可引起失血性休克，应及时抢救。小静脉或毛细血管渗血可用干净手帕、消毒纱布填塞后用拇、食指加压止血，但要注意，不要妨碍呼吸道通畅。大出血用一般止血方法无效时，可指压供血动脉的近心端于骨面上止血(按压位置见“外伤性出血”压迫止血部分)。如在耳屏前可压颞浅动脉，嚼肌前缘可压迫面动脉，在胸锁乳突肌前缘和舌骨大角处向颈椎方向压颈外动脉等。此外，可外用止血散或刘寄奴、地榆适量晒干研细末，以及姜炭末研细敷伤处;内服云南白药或复方三七粉等。&5.(0c;, 百拇医药

2.防止窒息颌面部严重损伤时，由于泥土、血块、碎骨片、碎牙异物、舌后坠、组织水肿等原因，可产生呼吸道堵塞而致窒息。尤其在昏迷、半昏迷状态下，更易产生。故应立即彻底清除口腔内的异物及血块，迅速止血。舌后坠，可用夹舌钳或巾钳拉出，或用大弯针粗线从舌背正中穿过，固定在外衣的纽扣上，亦可用手拉出，用胶布固定在颈部。运送伤员时，应将伤员置于俯卧位，额下垫枕，或平卧位，头偏向伤侧，使口内血液等流出，不至于因被吞咽导致呕吐。&5.(0c;, 百拇医药

3.防治休克上颌骨骨折伴有颅底损伤时，必须观察伤员的全身情况，注意其瞳孔、神态、脉搏、呼吸、血压及神经反射有无异常改变，耳鼻有无血液或脑脊液流出等，必要时应针对休克作相应的处理，如打止血针、服止痛药并注意保暖等。

例题：

1、关于下颌升支边缘性骨髓炎X线表现下属哪项是错误

A.病灶区大量死骨形成

B.升支部位弥漫性密度增高

C.病灶区可见局限性骨质破坏灶

D.骨质增生为主

E.CT横断面图像可显示骨膜下成骨

【正确答案】：A

2、根据面神经下颌缘支的行径，颌下区的手术切口应

A.低于下颌骨下缘0.5～1cm

B.高于下颌骨下缘0.5cm左右

C.低于下颌骨下缘1.5～2cm

D.平齐下颌骨下缘

E.低于下颌骨下缘2cm以下

【正确答案】：C

【答案解析】：常用的下颌下切口，宜在下颌骨下缘下1.5cm左右，如此可避免损伤面神经下颌缘支(该支在下颌骨下缘0.3～1.4cm处斜行向上)。

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（责任编辑：fky）

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