中西医执业医师

第二单元　循环系统疾病

一、心功能不全

(一)病因――心排出量下降，周围器官供血不足

1、心肌收缩力降低――缺血性心肌损害(如冠心病的心绞痛)

2、前负荷增加――心脏瓣膜关闭不全(如主动脉瓣关闭不全)

3、后负荷增加――如高血压、主动脉瓣狭窄

右心后负荷增加――阻塞性肺气肿

左心后负荷增加――回心血量增加

4、严重心律失常――如快速性心律失常

(二)左心衰

――以肺淤血及心排血量降低和器官低灌注临床表现为主

1、症状：劳力性呼吸困难――最早症状

心源性哮喘，咳嗽，咳痰，咯血

2、体征：两肺底湿啰音;心脏扩大，心率加快，肺动脉瓣区第二心音亢进，交替脉

(三)右心衰

――以体循环静脉瘀血表现为主

1、症状：腹胀，食欲不振，恶心呕吐，肝区胀痛

少尿及呼吸困难

2、体征：右心室扩大，颈静脉怒张，肝-颈静脉反流征+，水肿

胸水和(或)腹水，肝肿大。晚期可有黄疸、腹水

鉴别右心衰与肝硬化的要点――腔静脉压升高

(四)治疗

1、利尿剂――小剂量，逐渐加量

急性肺水肿――首选速尿

充血性心衰时不宜用――甘露醇

2、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)

3、洋地黄――心衰伴快速心室率的房颤

禁忌：窦房阻滞，二度或高度房室传导阻滞

不良反应：心律失常，以室性期前收缩最常见

中毒处理：停药

快速性心律失常：钾不低――苯妥英钠

低钾――补钾

缓慢性心律失常――阿托品

二、心律失常

(一)快速性心律失常

1、室上性心动过速

――颈动脉按摩能使心率突然减慢

表现：心率快规则，P波出现QRS之后，ST段与T波可无变化

2、早搏

(1)房早：提早出现的P’;P’R>0.12;QRS正常;代偿期间歇多不完全

(2)房室交界性早搏：提前出现的QRS，其前无相关P波;QRS形态正常;代偿间歇多完全

(3)室性期前收缩：QRS提早出现，畸形、宽大，其前无相关P波;T波亦异常宽大;代偿间歇完全

3、室性心动过速(室颤)：QRS畸形，T波方向与QRS主波方向相反;没有P波;频率150-220次/分

――是电复律的绝对适应证

4、房颤：房颤心室率快而不规则;QRS波和T波形状变异。

――最容易引起房颤是：风心病二尖瓣狭窄

5、房扑：P波消失，代之以F波;QRS波和T波形态正常

(二)缓慢性心律失常

1、窦缓：心率40-60次/分;常伴窦性心律不齐

治疗：<40次/分――阿托品

2、房室传导阻滞

(1)I度房阻：窦性P波，其后有QRS;P-R间期延长>0.2

(2)II度房阻

I型：P-R期延长，R-R缩短，直到P波后无QRS出现

II型：P-R间期固定;P波突然不能下传而QRS波脱漏

治疗：异丙肾;阿托品

(3)III度房阻：窦性P波，P-P间隔规则;P波与QRS无固定关系;心房率>心室率;心室心律由交界区或心室自主起搏点维持。

3、病窦综合征：持续、严重，有时突发的窦缓;发作时窦房阻滞或窦性停搏;动过缓与心动过速交替出现

治疗：阿托品，麻黄素，异丙肾

三、心脏骤停

(一)病因：最常见的是冠心病及其并发症

左室射血分数低于30%是猝死的最强预测因素

(二)治疗：

首先捶击复律，其次是清理呼吸道，保持气道通畅

1、除颤和复律

室颤的首选治疗措施――非同步直流电击除颤

2、药物

利多卡因――利于心脏保持电的稳定性

难治性室速和室颤电击后仍没有好转，首选――胺碘酮

急性高钾引起的顽固性室颤――给予钙剂

缓慢性心律失常心无脉搏――常用肾上腺素，阿托品

肾上腺素――维持稳定心电与血流动力学的首选药

异丙肾――治疗原发性或民除颤后心动过缓

3、复苏

能否成功的关键――恢复有效心律

基础复苏的目的――建立人工循环

心肺复苏最后成败的关键――脑复苏

四、原发性高血压

血压调节机制：

急性调节：通过压务感受器及交感神经活动来实现

慢性调节：通过肾素-血管紧张素-醛固酮系统及肾脏对体液容量的调节来完成

(一)病理

早期主要变化――周身小动脉痉挛

持续多年后，病变最显著的是――肾细小动脉硬化

(二)表现

1、原发性醛固酮增多症

主要临床特征：长期的血压增高和顽固的低钾血症

2、皮质醇增多症可见：尿中17-羟类固醇聝17-酮类固醇增高

(三)并发症

我国高血压最常见的死亡原因――脑血管意外

急进型高血压最常见的死亡原因――尿毒症

(四)治疗

1、 急症――首选　硝普钠

2、常用药：利尿剂;β-受体阻滞剂;CCB;ACEI;ARB

3、应用：

1)合并心衰――不宜用β受体阻滞剂

2)轻中度肾功能不全――用ACEI;

3)老年人收缩期高血压――选利尿剂，长效二氢吡啶

4)糖尿病――用ACEI和α受体阻滞剂

5)心梗后和冠心病――先β受体阻滞剂和利尿剂

6)高脂血症――不用β受体阻滞剂和利尿剂

7)妊娠――甲基多巴、β受体阻滞剂，不用ACEI、ARB

8)脑动脉硬化――用ACEI、CB

9)中年舒张期高血压――长效CCB、ACEI、α受体阻滞剂

10)合并支哮、抑郁症、糖尿病――不用β受体阻滞剂

11)痛风――不用利尿剂

12)心脏传导阻滞――不用β受体阻滞剂及非二氢吡啶类CCB

五、冠心病

六、心绞痛

(一)表现

1、劳力型心绞痛典型心电图改变：

ST段水平或下斜型下降，T波倒置或低平，发作缓解后恢复。

2、典型心绞痛发作的症状：

劳力时胸骨后压榨性疼痛，休息后3分钟内缓解

3、变异性心绞痛的主要特征：

心绞痛发作时ST段抬高

4、心肌损伤的心电图特征：ST段弓背型抬高

(二)治疗

1、硝酸甘油――降低心脏前负荷，减少心肌耗氧量

2、心得安――减慢心率，减弱心肌收缩力，减少心肌耗氧量

3、地尔硫?――扩张冠状动脉，增加心肌供氧

4、钙通道阻滞剂――变异型心绞痛的首选药

七、心肌梗死

(一)病因：主要是冠状动脉粥样硬化

(二)表现

急性心梗早期(24小时)死因主要是――心律失常

心梗最常见心律失常是――室性期前收缩和室性心动过速

1、心电图：ST段呈弓背向上型抬高，病理性Q波，T波倒置

I、aVL、V5-7出现异常Q波，ST段抬高→前壁心梗

V1-5出现异常Q波，ST段抬高→急性间隔心梗

室速、室颤多见于――广泛前壁心梗

III度房室传导阻滞多见于――下壁心梗

2、血清检查

AST变化：6-10小时开始升高，24-48小时达高峰，持续3-5天

LDH变化：6-10小时开始↑，36-48小时达高峰，持续7-14天

(三)溶栓　适应证;禁忌证

八、风湿性心脏瓣膜病

(一)病因

单纯性二尖瓣狭窄最常见

咽部链球菌感染是风湿热发病的必要条件

(二)表现

1、二尖瓣狭窄

症状：呼吸困难，咯血(粉红色泡沫样痰)，咳咳嗽，右心衰

体征：二尖瓣面容;梨形心;心尖区舒张中、晚期隆隆样杂音。

左心房增大。

2、二尖瓣关闭不全

症状：乏力劳力性呼吸困难，端坐呼吸。后期体循环淤血

体征：心尖搏动向左下移位，呈抬举性;心尖部第一心音减弱;

心尖部III级以上粗糙的吹风样全收缩期杂音

左房左室增大

3、主动脉瓣狭窄

症状：呼吸困难、心绞痛和晕厥为典型三联征

体征：心尖搏动向左下移位，呈抬举性，主动脉瓣区出现收缩期震颤中;主动脉瓣区喷射性收缩期杂音，向颈部传导

4、主动脉瓣关闭不全

症状：多无症状

体征：颈动脉搏动明显，有周围血管征，左室增大

心尖搏动向左下移位并呈抬举性，水冲脉，靴形心

心尖第一心音减弱，主动脉瓣第二心音减弱或消失;

主动脉瓣第二听诊区舒张早期递减型叹气样杂音

可有动脉枪击音及杜氏双重杂音

5、联合瓣膜病

6、并发症：心衰――风心病最常见的并发症和致死原因

心律失常――以房颤最常见

栓塞――最常见于二尖瓣狭窄伴房颤

感染性心内膜炎――多见于风心病早期

肺部感染

脉压增大可出现――水冲脉

左室功能不全可出现――交替脉

引起左室前负荷增加――主动脉瓣关闭不全

引起右室后负荷增加――二尖瓣狭窄

动脉导管未闭→胸骨左缘第二肋间连续性机器样杂音

风心病二尖瓣狭窄→Graham-Stell杂音

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（责任编辑：昆凌）