中西医助理医师

第一站　辨证论治题

（根据给出的病例资料，按住院病例的书写格式完成书面辨证施治）

范某，女，48岁，干部，已婚，于2005年1月20日就诊。

患者月经紊乱，烘热出汗1年余。病人诉近1年来月经不规则，周期先后不定，经期4～6日，经量较前减少；烘热汗出，五心烦热，失眠多梦，腰膝酸软，皮肤燥痒；阴道干涩，尿少色黄。末次月经2004年11月20日。既往体健，无肝炎、结核病史及药物过敏史。查体：T：37℃，P：75次/分，R：20次/分，BP：130/85mmHg.舌红少苔，脉细数。血清内分泌检查：促卵泡激素（FSH）35.780μg/L↑，促黄体素（LH）18μg/L↑，雌二醇（E2）103.6pmol/L↓。

第二站　基本操作

（模拟操作或演示下列问题）

1.“隔蒜灸”如何操作？

2.演示墨菲氏征（Murphy征）操作。

3.气管的检查方法及临床意义。

4.虚脱的针灸技术应用。

第三站　临床答辩题

（病史采集题要求根据简要病史口述如何采集病史，问答题请直接回答）

1.急性菌痢（包括中毒型）的诊断要点是什么？

2.简要病史：辛某，女性，60岁，喘息、胸闷3年。

3.膀胱湿热型癃闭的主症、证机概要、治法、代表方剂是什么？

　　参考答案

第一站　病例分析

一般资料：范某，女，48岁，干部，已婚，于2005年1月20日就诊。

主诉：月经紊乱，烘热汗出1年余。

现病史：患者诉近1年来无诱因月经不规则，周期先后不定，经期4～6日，经量较前减少；烘热汗出，五心烦热，失眠多梦，腰膝酸软，皮肤燥痒等。今天来我院就诊。现症见：月经不规则，周期先后不定，经期4～6日，经量较前减少；烘热汗出，五心烦热，失眠多梦，腰膝酸软，皮肤燥痒；阴道干涩，尿少色黄。

既往史：既往体健，无肝炎、结核病史。

过敏史：无药物过敏史。

其他情况：末次月经2005年11月20日。

体格检查：T：37℃，P：75次/分，R：20次/分，BP：130/85mmHg。

发育正常，营养中等，神清语利，查体合作，自动体位。舌红少苔，脉细数。全身皮肤无黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大及压痛。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺不大。胸廓对称无畸形，语颤音正常，双肺叩诊呈清音，呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音；心前区无隆起，叩诊心界不大，心率75次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹部平坦柔软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，腹部叩鼓音，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

实验室检查：

血清内分泌检查：促卵泡激素（FSH）35.780μg/L↑，促黄体素（LH）18μg/L↑，雌二醇（E2）103.6pmol/L↓。

辨病辨证依据：

中医辨病依据：根据患者女，48岁，临床表现为月经不规则，周期先后不定，经期4～6日，经量较前减少；烘热汗出，五心烦热，失眠多梦，腰膝酸软，皮肤燥痒；阴道干涩等，中医诊断为绝经前后诸证。

中医辨证依据：根据患者月经不规则，周期先后不定，经期4～6日，经量较前减少；烘热汗出，五心烦热，失眠多梦，腰膝酸软，皮肤燥痒；阴道干涩，尿少色黄，舌红少苔，脉细数等，辨为肾阴虚证。

病因病机分析：经断前后，天癸渐竭，冲任失调，血海蓄溢失常，故月经周期紊乱，经量减少；腰为肾府，肾主骨，肾之精亏血少，故腰酸腿软；肾阴不足，阴不维阳，虚阳上越，故烘热汗出；肾阴不足，虚热内生，故五心烦热；虚热扰心，心神不宁，故失眠多梦；精亏血少，肌肤失养，血燥生风，故皮肤瘙痒；虚热下灼，则阴道干涩，尿少色黄；舌红少苔，脉细数均为肾阴虚之象。

中医病证鉴别：部分妇女在绝经期前后，出现一些与绝经有关的症状，如眩晕耳鸣，心悸失眠，烦躁易怒，潮热；或面目、下肢浮肿，纳呆，便溏；或月经紊乱，情志不宁等等，称为绝经前后诸证。本病需与月经先后不定期鉴别。月经先后不定期是指月经周期时或提前时或延后七天以上者，是指育龄妇女的单纯的月经紊乱，少有眩晕耳鸣、心悸失眠、潮热、浮肿、情志不宁等绝经前后诸证的症状，二者不难鉴别。

西医诊断依据：

（1）女性，特定年龄阶段发病。

（2）月经紊乱，烘热汗出1年余。

（3）血清内分泌检查：促卵泡激素（FSH）35.780μg/L↑，促黄体素（LH）18μg/L↑，雌二醇（E2）103.6pmol/L↓。

西医鉴别诊断：更年期综合征需与更年期精神病鉴别。二者均发病于更年期，具有一定的更年期心理变化特征，而无智能缺损、人格改变等脑器质性改变征象。而更年期精神病或以焦虑紧张的忧郁为主，伴有自罪妄想；或以妄想为主，可伴幻觉，故可鉴别。

诊断：

中医诊断：绝经前后诸证（肾阴虚证）。

西医诊断：更年期综合征。

中医治法：滋养肾阴，佐以潜阳。

方药：左归饮合二至丸加减。

熟地20g　山药20g　枸杞15g　山萸肉10g

地骨皮15g　茯苓15g　炙甘草6g　女贞子15g

旱莲草10g　龟板15g

服法：水煎服，每日1剂，每次150ml，每日2次。

调护：调畅情志，忌食辛辣。

西医治疗原则：

（1）一般治疗：心理治疗；必要时可选适量的镇静药以助睡眠，如夜晚服用安定；口服谷维素有助于调节自主神经功能。

（2）雌激素替代治疗：原则上尽量选用天然雌激素，以取最小有效量为佳。在雌激素治疗的后半周期加用孕激素制剂，待症状消失后即可停药。注意用药期间观察。

第二站

1.答：用鲜大蒜头切成0.2～0.3cm的薄片，中间以针穿刺数孔，上置艾炷放在应灸的腧穴部位或患处，然后点燃施灸，待艾炷燃尽，易炷再灸，一般灸5～7壮。因大蒜液对皮肤有刺激性，灸后容易起疱，若欲不使起疱，可将蒜片向上提起，或缓慢移动蒜片。

2.答：受检者仰卧位，双腿曲起并稍分开，两手自然放于躯干两侧。检查者站立于被检查者右侧，左手掌平放于受检者右肋下部，左手拇指指腹按压在右腹直肌外缘与右肋缘交界处（胆囊点处），然后嘱受检者缓慢深吸气。在吸气过程中，发炎的胆囊下移时碰到用力按压的拇指，可产生疼痛而致受检者突然屏气，称Murphy征阳性。

3.答：

（1）受检者取坐位或仰卧位，注意使颈部处于自然正中位置，两肩等高。

（2）检查者右手食指与无名指分别置于受检者两侧胸锁关节上。

（3）右手中指在胸骨上切迹处置于气管正中，观察中指是否在食指与无名指中间；或以中指置于气管与两侧胸锁乳突肌之间的间隙，根据两侧间隙是否等宽来判断气管有无偏移。

临床意义：

（1）气管向健侧移位见于大量胸腔积液、气胸，纵隔肿瘤及单侧甲状腺肿大。

（2）气管向患侧移位见于肺不张、肺纤维化、胸膜粘连。

4.答：治法：回阳固脱，苏厥救逆，以督脉、任脉及手厥阴经穴为主。针灸并用，重用灸法，针用补法。

主穴：素髎，水沟，内关。

操作：毫针刺，用补法，并灸。

第三站

1.答：

（1）夏秋季节发病，有发热、腹痛、腹泻、里急后重、脓血便或黏液便等症状，左下腹压痛。

（2）中毒型可仅有高热、惊厥、烦躁或迅速昏迷。

（3）粪便镜检白细胞或脓细胞每高倍视野15个以上，可看到少量红细胞。

（4）粪便培养痢疾杆菌阳性可做出诊断。

2.答：

采集要点：

（1）现病史

根据主诉及相关鉴别询问：

①喘息、胸闷的诱因，持续时间，发病季节，缓解因素等。

②伴随症状，有无咳嗽、咳痰，呼吸困难、难以平卧，四肢水肿等。

③问痰的色、质、量。

④结合中医十问歌了解目前疾病的状况。

⑤诊疗经过，所做检查、诊断及治疗情况。

（2）相关病史

①既往有无家族史。

②饮食嗜好及吸烟、饮酒史。

③药物过敏史。

3.答：

主症：小便点滴不通，或量极少而短赤灼热，小腹胀满，口苦口黏，或口渴不欲饮，或大便不畅，舌质红，苔黄腻，脉数。

证机概要：湿热壅结下焦，膀胱气化不利。

治法：清利湿热，通利小便。

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