眩晕(四)

陆某某,男,65岁,退休,2003.1.28入院,有饮酒,吸烟史30年.患者有高血压病史10年,服用珍菊降压片1#,每日两次,自诉血压控制良好.昨天下午回家突感无力,伴头痛眩晕,口苦咽干,纳差.休息后无好转.第二天感症状加重,且出现言语不利,记忆力减退,来我院急诊.整个发病过程神清,无恶心呕吐、四肢抽搐、两便失禁.查体:T:37.0C,P:78次/分,R:20次/分,BP:130.0/80.0mmHg.神志清,两肺呼吸音稍粗,HR78次/分,律齐,腹软,无压痛,反跳痛.双下肢无浮肿.舌暗淡,苔白腻,脉弦滑.表情淡漠,反应迟钝,言语清,记忆力减退,鼻唇沟对称,伸舌居中,颈软,四肢体肌张力等,腱反射++,四肢肌力5度,病理征(-),全身皮肤针刺觉无异常.实验室检查:头颅CT:右额前低密度灶.

标准答案: 住 院 病 历

姓名:陆某某 性别:男

年龄:65岁 民族:汉

婚况:已婚 职业:退休

主诉:无力一天伴言语不利,记忆力减退.

现病史:患者昨天下午回家突感无力,伴头痛眩晕,口苦咽干,纳差.休息后无好转.第二天感症状加重,且出现言语不利,记忆力减退,来我院急诊.为作进一步治疗,收治入院.整个发病过程神清,无恶心呕吐、四肢抽搐、两便失禁.

刻下:记忆力减退,无力,头痛眩晕,口苦咽干,纳差..

既往史:有高血压病史10年,服用珍菊降压片1#,每日两次,自诉血压控制良好.否认有其他内科疾病史,预防接种史不详,无手术,输血,外伤,中毒史.

个人史:出生并长期工作生活于本市工作居住环境良好,有饮酒吸烟史30年.

过敏史:否认药物及食物过敏史.

婚育史:配偶体健,子女健康.

家族史:无家族性,遗传性疾病史可提供.

体格检查:

T:37.0C,P:78次/分,R:20次/分,BP:130.0/80.0mmHg.

整体状况:神志清,精神可,体态偏胖,舌暗淡,苔白腻,脉弦滑.

皮肤粘膜及淋巴结:全身浅表淋巴结无肿大,皮肤粘膜无出血点、结节、黄染.

头面部:头发无脱落,头皮无结节,眼,耳,鼻及口腔未见异常.

颈部:无抵抗强直,压痛及肿块,气管居中,无瘿瘤.

胸部:胸廓对称无畸形,双肺呼吸音粗,无干湿罗音,心尖搏动及浊音界正常,心率78次/分,律齐,未闻及杂音.

血管:未见异常.

腹部:腹部平软,无压痛、反跳痛及包块,肝脾未及,胆囊无压痛,肾区无扣击痛.

二便及排泄物:未见异常.

脊柱四肢:脊柱无畸形、强直、扣击痛,运动不受限,四肢正常.

专科检查:神清,表情淡漠,反应迟钝,言语不利,记忆力减退,鼻唇沟对称,伸舌居中,颈软,四肢体肌张力等,腱反射++,四肢肌力5度,病理征(),全身皮肤针刺觉无异常.

实验室检查:头颅 CT:右额前低密度灶.

中医辨病辨证依据:胃主受纳,脾主运化.患者年过半百,脾胃渐亏,以致食欲不振,运化无力,水谷无以化精微,停滞内生痰湿.肝风内动,浊痰上扰清窍,下阻筋脉,以致气血运行不畅,清窍受蒙,痹阻脉络,故症见记忆力减退,无力,头痛眩晕,口苦咽干,纳差.其舌暗淡,苔白腻,脉弦滑为风痰瘀血,痹阻脉络之象.

西医诊断依据:

1.无力一天伴记忆力减退,言语不利.

2.表情淡漠,反应迟钝,记忆力减退,言语不利.

3.头颅CT:右额前低密度灶.

4.有高血压病史.

初步诊断:

西医诊断:脑梗塞

中医诊断:中风 风痰阻络

治则:祛风除痰,宣窍通络

方药:解语丹加减

半夏10g 茯苓30g 白术15g 胆南星10g 全蝎10g 天麻10g 白附子10g 丹参 30g 远志 10g 菖蒲10g 木香5g 羌活10g 甘草5g

水煎服

西医治则:

1.抗血小板聚集:肠溶阿司匹林25mgQD PO

2.脑保护治疗:脑复康注射液250ML IV GTT QD

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（责任编辑：gx）

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