保险从业资格

中国人身保险从业人员资格项目H1《健康保险原理及经营运作》2016 年考试大纲

第一章 健康保险概述

第一节 健康风险与健康保险

了解健康和健康风险的概念;了解健康风险的特征和管理措施;掌握健康保险的不同定义和范围。

第二节 健康保险的特征和作用

掌握健康保险的特征;掌握健康保险和社会医疗保险、意外伤害保险、人寿保险的区别;熟悉健康保险的作用。

第三节 健康保险的分类

掌握根据保险责任角度的不同分类、根据投保对象的不同分类、根据承保标准的不同分类、根据续保条件的不同分类、根据给付方式的不同分类、根据保险合同结构形式的不同分类的健康保险的不同类型及其涵义。

第四节 国外健康保险的发展了解国外健康保险的发展历程;了解国外健康保险的现状。第五节 我国健康保险的发展

了解我国健康保险的起步和初期发展;了解医疗保险制度改革给我国健康保险发展带来的新契机;了解我国健康保险的现状。

第二章 健康保险中的医学常识

第一节 健康与疾病

熟悉健康的标准与疾病的定义;掌握健康的影响因素。第二节 疾病分类系统与人体常见疾病

熟悉国际疾病分类及其对于健康保险的意义;了解人体的常见疾病。第三节 重大疾病保险的规范疾病定义熟悉《重大疾病保险的疾病定义使用规范》对 25 种疾病的定义。第四节 伤残等级划分标准

了解我国各种伤残等级划分标准。

第三章 健康保险保障类别

第一节 疾病保险

掌握疾病保险的承保条件;掌握疾病保险的分类和涵义;掌握重大疾病保险的定义和承保范围;掌握重大疾病保险的等待期、终末疾病以及生存期的释义;掌握提前给付型、额外给付型和回购式选择型三种重大疾病保险;了解多次给付重大疾病、健康或疾病管理这两种重大疾病保险的创新。

第二节 医疗保险

掌握医疗保险的定义、特征、保障范围、保险金额、责任期限和风险控制手段;掌握不同分类

标准下医疗保险的分类及其涵义。第三节 失能收入损失保险

熟悉失能的界定与判定;熟悉失能收入损失保险的特点;掌握失能收入损失保险的主要条款内容;熟悉失能收入损失保险的不同分类及其涵义。

第四节 护理保险

掌握护理保险和长期护理保险的定义;掌握长期护理保险的主要内容;熟悉长期护理保险的不同分类及其涵义。

第四章 健康保险定价

第一节 健康保险的定价原则和开发流程了解健康保险的定价原则;熟悉健康保险的开发流程。第二节 健康保险费率厘定的原理

熟悉健康保险定价的数理基础;熟悉健康保险定价的一般原理并能够做出简单计算;熟悉健康保险定价的特有原理并能够做出简单计算;熟悉健康保险总保费的影响因素和导出过程。

第三节 健康保险的定价过程

熟悉一年期和长期个人健康保险产品的定价过程;熟悉团体健康保险产品的定价过程;熟悉各种健康保险年赔付成本的确定。

第四节 健康保险的费率调整

熟悉短期产品和长期产品的赔付率;熟悉影响健康保险产品费率调整的各种因素。第五节 健康保险准备金与其他负债了解健康保险准备金与其他负债的类型;了解未赚保费准备金和长期健康保险准备金。第六节 健康保险的盈余分配了解个人保险和团体保险的盈余分配。

第五章 健康保险合同

第一节 健康保险合同的性质和特征

掌握健康保险合同的基本属性;掌握健康保险合同的特征。

第二节 健康保险合同的要素

掌握健康保险合同的主体和客体;掌握健康保险合同的内容和常用条款。

第三节 健康保险合同的表现形式

掌握投保单、体检报告、健康问卷、健康申明书、保险单、批单以及其他协议等各种健康保险

合同的表现形式。

第四节 健康保险合同的成立、生效与履行

掌握关于健康保险合同成立的各种要素及其过程;掌握健康保险合同生效的条件;掌握健康保

险合同投保方和保险方各自的义务。

第五节 健康保险合同的终止、变更与解释

掌握健康保险合同的主体、内容和效力变更的规定;掌握健康保险合同的解除终止和自然终止

的规定;了解健康保险合同解释的涵义。

第六章 健康保险产品的销售

第一节 健康保险销售概述

了解健康保险营销的概念;了解健康保险销售的特征;掌握健康保险销售的各种构成要素;熟悉健康保险市场的各种影响因素。

第二节 健康保险产品组合规划和销售技巧熟悉健康保险产品组合需求定位的方法;掌握不同人生阶段健康保险产品的组合规划;掌握健

康保险产品的销售技巧。

第三节 健康保险产品的销售策略

熟悉目标市场的定义、选择的依据以及各种可选的目标市场策略;熟悉各种营销组合策略;熟悉处于不同竞争地位的竞争策略选择。

第四节 健康保险的销售渠道

熟悉直接、间接和新型的各种健康保险产品销售渠道类型;熟悉健康保险产品销售渠道选择的标准、影响因素以及具体渠道的选择。

第七章 健康保险的核保

掌握健康保险核保的概念、功能与原则;熟悉健康保险核保与寿险核保的区别;熟悉健康保险核保的管理;了解健康保险核保的风险因素;熟悉健康保险核保的信息来源;掌握健康保险核保的流程。

第一节 健康保险核保概述

熟悉健康保险核保的概念、功能和原则;了解健康保险核保与人寿保险核保的差异;熟悉健康保险核保管理的内容。

第二节 健康保险核保的风险因素熟悉个人和团体健康保险核保的各种风险因素。第三节 健康保险核保的信息来源

熟悉个人和团体健康保险核保的信息来源。第四节 健康保险核保的操作流程

熟悉个人、团体健康保险核保的操作流程;熟悉理赔后的核保操作流程。

第八章 健康保险理赔

第一节 健康保险理赔概述

熟悉健康保险理赔的概念和功能;熟悉健康保险理赔应该遵循的原则;熟悉健康保险理赔管理

的内容;掌握健康保险中的保险欺诈形式、防范手段和法律依据。

第二节 健康保险理赔特点

熟悉健康保险理赔的主要特点。

第三节 健康保险理赔流程

掌握健康保险的索赔过程和核赔过程;掌握个人健康保险和团体健康保险理赔流程中的关注点;

掌握健康保险即时理赔的概念;掌握健康保险即时理赔的流程。

第九章 健康保险客户服务

第一节 健康保险客户服务概述

掌握健康保险客户服务的概念;熟悉健康保险客户服务的特点、作用、目的与意义。

第二节 健康保险客户服务分类和内容

掌握个人健康保险和团体健康保险客户服务的内容;掌握健康保险客户关系管理的目标、遵循

的原则以及实施要点。

第三节 健康保险客户服务的方式和途径

掌握健康保险客户服务的方式和途径。

第十章 健康保险医疗网络管理

第一节 医疗网络管理在健康保险经营中的作用和意义熟悉被保险人、医疗服务提供者以及保险机构在医、患、保三方中的地位和作用;了解医疗网

络管理在健康保险经营中的意义。

第二节 健康保险定点医疗机构管理

掌握定点医疗机构的定义和确立方式;了解确立定点医疗机构的作用和意义;熟悉定点医疗机构选择的原则、方式和设置的流程;掌握定点医疗机构管理的内容和注意的问题;掌握定点医疗机构监督的内容、方法、评价指标以及奖惩规定。

第三节 定点零售药店管理

掌握定点零售药店的定义、确立标准和申请步骤;熟悉定点零售药店监督的意义、内容、方法、评价指标和奖惩规定。

第四节 健康保险医疗网络管理系统建设熟悉健康保险医疗网络管理系统的概念、意义、功能和基本架构;掌握健康保险医疗网络管理

系统的构成;熟悉健康保险医疗网络管理系统建设的要求、原则和步骤。

第十一章 第三方管理与管理式医疗

第一节 健康保险中的第三方管理

了解健康保险第三方管理的含义、主要服务内容、计费方式和费用标准、作用;了解保险公司

第三方服务的主要内容、服务对象、作用。

第二节 我国保险业第三方管理在社会医疗保险领域的实践

了解我国保险业为社会医疗保险提供第三方管理服务的现状、主要做法和作用。

第三节 管理式医疗

了解管理式医疗的定义和特征;了解管理式医疗与传统健康保险的区别;了解管理式医疗的各

种组织类型;了解管理式医疗费用控制的手段;了解美国第三方管理的监督机制。

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