申论

　　给定资料

　　1.2011年8月1日，CCTV-12社会与法频道《一线》栏目向我们讲述了一位母亲带着年仅11岁的儿子跳崖自杀的惨剧。原来，这位母亲的儿子7岁时，被检查出了尿毒症，家里有一个患有尿毒症的孩子，父母承受的压力是可想而知的。在苦苦挨过4年之后，这个家庭再也拿不出一分钱为孩子治病了，于是母亲抱着亲生儿子就这么跳崖了。可以想象这位母亲跳崖的原因，但是绝难想象出她抱着孩子跳下去那一刻的心痛。

　　党中央、国务院对人民群众基本医疗保障制度的探索与建设从未间断过。新中国成立初期，在城镇建立了面向企业职工和国家工作人员的劳保医疗和公费医疗制度，在农村建立了面向全体农民的合作医疗制度。改革开放以后，1998年建立了城镇职工基本医疗保险制度，2003年建立了新型农村合作医疗制度，2007年建立了城镇居民基本医疗保险制度。在《2011年国务院政府工作报告》中提到：“进一步深化医药卫生体制改革，健全基本医疗卫生制度，加快实现人人享有基本医疗卫生服务的目标。”《我国国民经济和社会发展十二五规划纲要》中也提到：“建立健全农村医疗卫生服务网络，向农民提供安全价廉可及的基本医疗服务。”这些措施对于保障和改善民生、维护社会和谐稳定将发挥重要作用。

　　2.2011年5月16日，中国医院协会会长曹荣桂在第十四届中国医院院长论坛上表示，政府财政投入不足——医院负债运营——医院上调医药费，这一逻辑恰是当前医疗机构陷入“看病贵”泥潭的问题所在。全国90%的县级医院负债经营，使医院为生存而难以避免趋利性，从而直接推动了医药费用的过快上涨。同时，各类医院把从政府争取到的财政资金大都投入到基建和购买先进医疗设备等硬件领域，如大兴土木、改善医疗办公条件等。最终医院的负债和各种运营成本都变成了高药价和高检查费等，可以说这是当前“看病贵”的主因之一。

　　2010年12月，山东省兖州市中医院在全国首创了“先看病、后付费”制度。日前，济宁市卫生局下发通知，将在全市推广这一办法。据山东省卫生部门2011年6月27日最新统计数据表明，已有29家医院在全院或部分科室开始实施了这一新模式。公众对于“先看病、后付费”仍不敢抱过多期望，这种制度至少有以下几种隐忧：其一，后付费不等于不付费，“先看病、后付费”制度解决不了难、贵问题：其二，“和医院签订还款协议”还有个利率问题，这个利率是有是无，是高是低，现在仍然不明确;其三，不排除有部分患者钻此漏洞，“后付费”也有变成不付费的可能，这会加重医院的运营成本。当然，隐忧归隐忧，单纯从价值来看，兖州市中医院在全国首创“先看病、后付费”制度，理当赢得掌声。2011年7月底，针对急诊、门诊排队时间长，群众意见大的问题，卫生部给出“三好一满意”活动的分解指标.要求医院要合理安排门急诊服务时间、简化门急诊服务流程。其中挂号、划价、收费、取药等服务窗目等候时间不能超过10分钟。所谓的“三好一满意”活动即“服务好、质量好、医德好，群众满意”活动，是卫生部在全国各级医疗机构，重点是二级以上公立医院开展的。

　　3.随着社会经济的发展，疾病谱发生变化，同时人口老龄化加剧，人们的健康意识不断提高，居民对卫生服务的需求增加，并呈现多样化。单一的生物医学模式越来越难以满足人民群众的就医需求。全科医生要掌握多门专科知识，综合程度较高，主要在基层承担预防保健、常见病多发病诊疗和转诊、慢性病管理、健康管理等一体化服务，被称为居民健康的“守门人”。通俗来讲，就是可以什么都不精，但什么都得懂。全科医生队伍的建立对于医疗资源向基层沉淀、削减公立医院对老百姓看病的权重至关重要。然而，即使是像北京这样较早进行全科医生队伍培养的城市，依然面临很大缺口，遑论中西部地区。未来，如果不能有所突破，“看病难、看病贵”恐将无法从根本上得到缓解。

　　“得了重感冒，到附近的社区医院打点滴，可家附近的社区医院没有办理省医保，没办法还要跑到大医院去就诊。”退休的大学老师汪女士说。A市并存着城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗保险等多张医疗保障网，省、市医保，铁路医保等网络各自运营，影响居民方便就医，制约服务水平的提升。由于医保多网并行且互不联网，每个基层医疗机构要想满足居民方便就医，必须同时准备每家医保的电脑网络，且每家网络都需要一台独立电脑运行。据A市一名社区医院负责人介绍，每新上一家医保系统，配备设备、人员、网络费用等，一年的花费得几万元。如果一家社区医院想满足所有患者的需求，就要具备各级医保定点医院资格，仅每年支付医保网络的相关费用就让社区医院吃不消。此外，不稳定就业人群其身份在职工与居民之间转变，所属不同类型的基本医疗保险却不能随之转换;“城乡两栖人口”与日俱增，流动人口不能在全国范围内使用医疗保险服务：城乡人口身份随着市场经济发展正在变得模糊，截然分开的城乡医疗保险制度、管理与服务等都已经难以适应城乡居民对医疗的实际需要。

　　2011年4月12日，湖南省医药卫生体制改革会议召开。会议上公布的《湖南省关于促进社会资本举办医疗机构的实施意见(试行)》提出，鼓励湖南社会资本举办的具有一定规模的营利性医疗机构按照国家有关规定转变为非营利性医疗机构，鼓励和吸引境外具有先进医疗技术和管理经验的医疗机构、企业和其他组织在湖南设立合资、合作医疗机构。同时，该意见还鼓励社会资本通过兼并、收购等形式参与公立医疗机构改制，积极稳妥地把部分公立医院转制为非公立医疗机构。

　　4.人们常说，生命的价值高于一切。在医院里，医生最神圣的使命便是以精湛的技术、优秀的医德为病人服务，以最快的速度全力以赴抢救重危病人，而“以最快的速度”很重要的一个关键，在于急救中心(站)和急救网络医院的救护车及时把重危病人或者伤员送往医院急救。然而大多数医院以营利为目的，医院逐利倾向严重，在这样的大背景下，“院前急救”难免会成为赚钱的一个“平台”。我们日常时有所闻，救护车开出天价车费，倘若病人家属有异议，则人为地延误抢救时间;还有的急救车舍近求远，既得利益高于生命价值，没能把病人送往就近医院，由此导致医患矛盾的产生。为此，政府应加快医疗体制改革的步伐，适当加大投入，让“院前急救”回归公益本性，从而尽最大可能保障生命的价值高于一切。2011年7月，卫生部对《院前医疗急救管理办法》公开征求意见，急救中心(站)和急救网络医院不得因为费用问题拒绝或者延误院前医疗急救服务。可是《院前医疗急救管理办法》是否能真正解决上述问题，人们有理由为此表示担心，因为它只是一个部门规章，缺乏法律“刚性”效应，难以确保急救中心(站)和急救网络医院无条件地执行。而且，该办法规定的因费用原因影响救治的，责令改正、通报批评、给予警告以及依法给予降级、撤职、开除等处分，与漠视生命的后果相比，似乎惩戒过轻。因此，要确保“不得因费用延误救治”成为现实，还应从法律层面加以保障，并且视情况加大惩戒力度。

　　假如一位消费者来到餐馆，本来想吃一碗牛肉面，但服务员非要推荐鲍鱼海参，这就是“霸王餐馆”。假如一位患者来到医院，本来用便宜的国产药就能治好病，但医生非要用贵重的进口药，这就是“过度医疗”。在我国现行的医疗体制下，“过度医疗”是医生获利的主要手段。尽管医患双方有着治愈疾病的共同愿望，但在经济上.患者希望最大限度地节约费用，而医生则希望最大限度地增加费用。专家认为，医生既是“过度医疗”的“操盘手”，也是削减“过度医疗”的主力军。要想管住医生趋利的手，必须建立一个“激励相容”的医疗制度，让医生在追求自我利益的同时，也能实现患者利益的最大化。在国际上，临床路径是规范医疗行为、控制医疗费用的重要手段。所谓临床路径，就是医生治疗同一种疾病的“标准流程图”。临床路径的最大优点是该做的诊疗必须做，不该做的诊疗不能做，从而实现“同病同治”。临床路径不仅可以规范医生的诊疗行为，而且可以为医保部门科学核算医疗成本、合理制定收费标准提供基础。北京大学人民医院院长王杉指出，虽然任何疾病都有个体差异，但也存在规律性的共识。临床路径就是在个性中提炼出的共识。在美国，不同医院的医生治疗同一种疾病的方法基本一致。而在我国，即便是一个科室的医生，他们的治疗方法也不一样。对于实行临床路径的病种，患者从一住院就知道做哪些检查、用哪些药品、住多长时间、花多少费用，从而降低了医生诱导需求的可能。任何偏离临床路径的行为都会受到管理者和患者的双重监督。不过临床路径也允许有“变异”，如果出现“变异”，医生必须填写原因才能继续下一步的治疗。有人说。医生公信力滑坡既是道德问题，也是制度问题。道德是柔性约束，制度是刚性约束。好人遇到坏制度，可以变坏;坏人遇到好制度，可以变好。因此，惟有深化医改，革除制度弊端，才是治本之策。

　　5.英国的国家医疗服务系统建立于1948年，其准则是“所有人都能享受以需要而非支付能力为基础的全面免费服务”。凡是英国公民，包括在英国合法居住的外国人，都可以享受免费的医疗服务。实施此制度的资金81%源自国家财政预算，11%来自国民保险税，其他源于医药处方费和慈善捐赠等。随着英国政府2011年1月19日向议会提交《卫生与社会保健法案》和公布详细的医疗改革方案，英国国家医疗服务系统建立60多年来规模最大、争议最多的改革全面铺开。有英国业内人士警告，引入竞争机制可能导致一些小医院关闭，甚至在将来导致一些国有大医院关闭，这将大大降低国家医疗服务系统的全民覆盖率。英国多位著名的医疗协会负责人也联名发表了一封公开信，斥责这项改革是“潜在的灾难”。他们担心“由于资源稀缺，接下来一个很严重的危机，将是我们的重心集中在成本而不是质量上”。英国媒体认为，医疗改革关乎民生，对民众而言，能看得起病看好病才是他们的最终诉求。只有真正从这一角度出发，对医疗体系进行改革与完善，才能赢得民心。

　　在美国，奥巴马在竞选总统之际，医疗改革的措施备受美国民众关注。他的医疗改革的核心就是使每个美国人都有医疗保障，禁止保险公司由于投保人的已有病情拒保，并许诺通过减少医疗费用降低保费。自2009年以来，奥巴马新医改的措施主要有：扩大医疗保障覆盖面;降低医疗成本;提高税收，增加政府收入;提高医疗资本效率;重视预防、鼓励健康生活方式等等。在德国，2004年以来的医疗改革主要有两个方面。一方面是开源节流，增加医疗保险收入，减少支出;另一方面是改革医疗体制结构，引入市场竞争机制，增强透明度，提高医疗服务的效率和质量。

　　6.在2011年全国“两会”上，卫生部部长陈竺曾表示，要解决看病难的问题，最根本的办法是要加强基层医疗卫生，提高基层医生的技术水平，尤其是县、乡基层医疗机构。县级医院负担着全国人口的70%约9亿人的医疗任务，如果这一方面能够取得改革突破，将会是一件利民惠民的大事。

　　河南省安阳县在医改中，结合实际，积极探索，走出了一条可以借鉴和推广的新路子。被有关专家称之为城乡一体化改革的“安阳模式”。安阳县现有人口约94万，基本分东西两部分。实施县乡一体化以前，乡镇卫生院由于工作环境差、工资待遇低等原因，基层医疗人才流失现象严重，长期受到引人难、留人难、育人难的困扰，人才问题成了制约基层卫生发展的一个瓶颈。针对这些问题，安阳县委、县政府作出大胆探索，果断出台了《安阳县县乡医疗卫生管理体制改革意见》，决定在安阳县西部组建安阳县总医院，以安阳县第一人民医院为中心，将安阳县第三人民医院和水冶镇等10个乡镇卫生院整合并入安阳县总医院，将安阳县第一人民医院、第三人民医院部分特色专科整合，组建安阳县总医院分院。在安阳县东部组建安阳县中心医院，将安阳县第二人民医院、中医院、妇幼保健院、县直医院和白璧镇卫生院整合并入安阳县中心医院。成立隶属安阳县卫生局管理的安阳县医疗机构药品管理中心。建立县乡一体、上下联动机制，达到人员下沉、技术下沉、服务下沉的目的，充分发挥安阳县总医院人才、技术和设备优势，打破乡镇卫生院缺少人才的瓶颈，是安阳县这次医改的出发点;而整合优势资源，实施一体化管理，把优势资源送到百姓身边，则是医改的落脚点。目前，大病、重病在总医院，小病、常见病在分院;大手术到总医院，小手术在分院;急救治疗在总院，康复护理在分院的就医格局已基本成型。

　　任何改革都是在探索中前进，在实践中成熟，安阳县的城乡一体化医改也不例外。县级医疗体制改革是国家建设中的大事，关系到群众的生命健康，也是我国公共卫生建设中的重中之重。改革的初期会有一些阻力和障碍，但是，只要老百姓在改革中能够得到实惠，只要广大老百姓能够满意，就要坚定不移地走下去。目前医疗现状说明，县级医院各种优势明显，乡镇卫生院资源比较薄弱，农村基本空白。通过资源整合和机构重组，把供应和需求有机结合起来，优势互补，实现了县级龙头医院组合乡镇卫生院、带动村卫生室发展的大好局面。医疗服务的重点从县到乡到村，县、乡、村一体化能让病人离优势资源更近，让百姓享受到较好的服务。通过改革，改变了县级医院和乡镇卫生院割裂的现状，实现了资源和服务的合理流动，优势资源利用达到了最大化。

　　7.中国社会科学院发布的2011年《社会建设蓝皮书》指出，“十二五”期间，北京会提高公共卫生和基本医疗服务水平，使全市主要健康指标位居全国前列。增加面向常住人口的基本公共卫生服务项目。区域医疗资源优化配置将得到重点推进，实现每个新城有一座高水平的医疗中心。逐步提高社会资本办医疗卫生机构的占有比例，鼓励和引导社会力量举办医疗机构。在医疗体制改革方面，成立由市卫生局管理的市医院管理局，建立协调、统一、高效的公立医院管理制度。全力推进公费医疗制度改革，2011年，北京市18个区县的45万名公费医疗人员全部被纳入职工医疗保险体系。

　　2011年6月22日，国务院常务会议宣布建立全科医生制度。7月7日，《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》正式发布。“到2012年，要使每个城市社区卫生服务机构和农村乡镇卫生院都有合格的全科医生，到2020年，中国将初步建立起充满生机和活力的全科医生制度，基本实现城乡每万名居民有2至3名合格的全科医生。”

　　《我国国民经济和社会发展十二五规划纲要》指出：加强以县医院为龙头，乡镇卫生院和村卫生室为基础的农村三级医疗卫生服务网络建设，完善以社区卫生服务为基础的新型城市医疗卫生服务体系，新增医疗卫生资源重点向农村和城市社区倾斜。坚持中西医并重，发展中医医疗和预防保健服务，推进中医药继承与创新，重视民族医药发展。

　　健康是人全面发展的基础，关系千家万户的幸福。一句话，用加强创新社会管理的精神和角度去进行医改，真正做到以人为本，加大改革力度，强化医疗服务力度、强度和高度，创新医疗管理决策、措施和方法，只有这样，才能使医疗回归公益性，适宜人民需求，让人民安居乐业，促进社会快速发展，医改才有政治意义和社会意义。

　　作答要求

　　一、“给定资料6”介绍了河南安阳在医改中的一些措施，请概括“安阳模式”的主要做法。(20分)

　　要求：全面、准确。不超过200字。

　　二、“给定资料5”介绍了英国、美国和德国实施医改的举措。请对这些材料进行归纳，并说明我国的医疗体制改革可以从中受到哪些启示。(20分)

　　要求：内容具体，表述清晰，不超过300字。

　　三、假设你是某省政府的工作人员，请草拟一份《关于进一步加强医疗体制改革的工作方案》。该方案由四部分组成，依次为“加强药品监管”、“抓好公立医院改革”、“提高基本医疗保障水平”、“鼓励社会资本举办医疗机构”。参考给定资料，分别列出每个部分的内容要点。(20分)

　　要求：切合主题;全面、表述准确，有逻辑性;400字以内。

　　四、请以“医疗体制改革”为主题，写一篇文章。(40分)要求：

　　1.参考给定资料内容，自选角度，自拟标题;

　　2.观点鲜明，分析深刻，逻辑严谨，表达流畅;

　　3.1000-1200字。

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（责任编辑：lyy）

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