执业西药师

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常用药物的安全用药

(一)抗菌药物

1.抗菌药物滥用的危害

(1)产生耐药性

(2)引起菌群失调

(3)引起不良反应及药源性疾病发生

(4)我国滥用抗菌药物现象比较严重。增加治疗费用。

2.抗菌药物治疗性应用的基本原则

(1)诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物。

(2)尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物。

(3)按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药。

(4)抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制定。

在制定治疗方案时应遵循下列原则。

①品种选择：根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物。

②给药剂量：按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。治疗重症感染和抗菌药物不易达到的部位的感染，抗菌药物剂量宜较大(治疗剂量范围高限);而治疗单纯性下尿路感染时，用较小剂量(治疗剂量范围低限)。

③给药途径：轻症感染，应选用口服吸收完全的抗菌药物。

重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药;病情好转能口服时应及早转为口服给药。

抗菌药物的局部应用宜尽量避免。

抗菌药物的局部应用只限于少数情况，例如全身给药后在感染部位难以达到治疗浓度时可加用局部给药作为辅助治疗。

某些皮肤表层及口腔、阴道等黏膜表面的感染可采用抗菌药物局部应用或外用，但应避免将主要供全身应用的品种作局部用药。

青霉素类、头孢菌素类等易产生过敏反应的药物不可局部应用。氨基糖苷类等耳毒性药不可局部滴耳。

④给药次数：青霉素类、头孢菌素类和其他β内酰胺类、红霉素、克林霉素等血浆半衰期短者，应1d多次给药。氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可ld给药1次(重症感染者例外)。

⑤疗程：一般宜用至体温正常、症状消退后72~96h。

⑥抗菌药物的联合应用要有明确指征：单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药仅在下列情况时有指征联合用药。

I.病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。

Ⅱ.单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染。

Ⅲ.单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。

Ⅳ.需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。

V.由于药物协同抗菌作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少，如两性霉素B与氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎时，前者的剂量可适当减少，从而减少其毒性反应。联合用药时宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合，如青霉素类、头孢菌素类等其他β内酰胺类与氨基糖苷类联合，两性霉素B与氟胞嘧啶联合。联合用药通常采用2种药物联合，3种及3种以上药物联合仅适用于个别情况，如结核病的治疗。此外必须注意联合用药后药品不良反应将增多。

3.抗菌药物预防性应用的基本原则

(1)内科及儿科预防用药

①用于预防1种或2种特定病原菌入侵体内引起的感染，可能有效;如目的在于防止任何细菌入侵，则往往无效。

②预防在一段时间内发生的感染可能有效;长期预防用药，常不能达到目的。

③患者原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效。原发疾病不能治愈或缓解者(如免疫缺陷者)，预防用药应尽量不用或少用。对免疫缺陷患者，宜严密观察其病情，一旦出现感染征兆时，在送检有关标本做培养的同时，首先给予经验治疗。

④通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等。

(2)外科手术预防用药

①外科手术预防用药目的：预防手术后切口感染，以及清洁一污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染。

②外科手术预防用药基本原则：根据手术野有无污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物。

a.清洁手术(1类切口：通常不需预防用抗菌药物。

清洁一污染手术(2类切口：此类手术需预防用抗菌药物。

b.污染手术(3类切口： 需预防用抗菌药物。

c.术前已存在细菌性感染的手术，如腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽截肢术等属抗菌药物治疗性应用，不属预防应用范畴。

外科预防用抗菌药物的选择及给药方法：抗菌药物的选择视预防目的而定。为预防术后切口感染，应针对金葡菌选用药物。预防手术部位感染或全身性感染，则需依据手术野已经污染或可能的污染菌种类选用，如结肠或直肠手术前应选用对大肠埃希菌和脆弱拟杆菌有效的抗菌药物。选用的抗菌药物必须是疗效肯定、安全、使用方便及价格相对较低的品种。

给药方法：

接受清洁手术者，在术前给予抗菌药物的适宜时间是

A.O.5小时～2小时B.2小时～3小时

C.2小时～4小时D.3小时～6小时

E.4小时～8小时

答案：A 07

4.抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则

(1)肾功能减退患者抗菌药物的应用：应尽量避免使用肾毒性抗菌药物，确有应用指征时，必须调整给药方案

抗菌药物选用及给药方案调整

①主要由肝胆系统排泄或由肝脏代谢，或经肾脏和肝胆系统同时排出的抗菌药物，用于肾功能减退者可维持原治疗量或剂量略减。

②主要经肾排泄，本身并无肾毒性或仅有轻度肾毒性的抗菌药物，肾功能减退者可应用，但剂量需适当调整。

③肾毒性抗菌药物避免用于肾功能减退者。如确有指征使用，则需进行TDM并据此调整给药方案。也可按照肾功能减退程度(以内生肌所清除率为准)减量给药，疗程中需严密监测患者肾功能，见表10—1。

表10-1肾功能减退感染者抗菌药物的应用

应用 抗菌药物

可应用，按原治疗量或略减量 红霉素、阿奇霉素等大环内醋类;利福平、异烟肼;克林霉素;多西环素;氨苄西林、阿莫西林、哌拉西林、美洛西林、苯唑西林;头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、头孢噻酮/舒巴坦;氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸、替卡西林/克拉维酸、哌拉西林/三唑巴坦;氯霉素;两性霉素B、伊曲康唑口服液;甲硝唑

可应用，治疗量需减少青霉素、羧苄西林、阿洛西林;头孢唑啉、头孢噻吩、头孢氨苄、头孢拉定、头孢呋辛、头孢西丁、头孢他啶、头孢唑肟、头孢吡肟;氨曲南、亚胺培南/西司他丁、美罗培南;氧氟沙星、左氧氟沙星、加替沙星、环丙沙星;磺胺甲硝唑;氟康唑;吡嗪酰胺

避免使用，确有应用指征者调整给药方案庆大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、卡那霉素、链霉素;万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁;氟胞嘧啶、伊曲康唑静脉注射剂

不宜选用四环素、土霉素;呋喃妥因;萘啶酸;特比萘芬

肾功能减退时，应避免使用或调整给药方案的有

A.万古霉素B.庆大霉素

C.阿米卡星D.小檗碱

E.替考拉宁

答案：ABCE 07

肝功能减退患者抗菌药物的应用

(2)肝功能减退患者抗菌药物的应用： 肝功能减退时，抗菌药物的选用及剂量调整需

要考虑肝功能减退对该类药物体内过程的影响程度以及肝功能减退时该类药物及其代谢物发生毒性反应的可能性(表10—2)。

表10—2肝功能减退感染者抗菌药物的应用

应用 抗菌药物

按原治疗量应用青霉素;头孢唑啉、头孢他啶;庆大霉素、妥布霉素、阿米卡星等氨基糖苷类;万古霉素、去甲万古霉素、多黏菌素;氧氟沙星、左氧氟沙星、环丙沙星、诺氟沙星

严重肝病时减量慎用哌拉西林、阿洛西林、美洛西林、羧苄西林;头孢噻吩、头孢噻肟、头孢曲松、头孢哌酮;红霉素;克林霉素;氟罗沙星;氟胞嘧啶、伊曲康唑;甲硝唑

肝病时减量慎用林可霉素;培氟沙星;异烟肼

肝病时避免应用红霉素酯化物;四环素类;氯霉素;磺胺药;利福平;两性霉素B、酮康唑、咪康唑、特比萘芬

①红霉素等大环内酯类(不包括酯化物)、林可霉素、克林霉素等主要由肝脏清除的药物，肝功能减退时并无明显毒性反应发生，肝病时仍可正常应用，但需谨慎，必要时减量给药，治疗过程中需严密监测肝功能。

②氯霉素、利福平、红霉素酯化物等药物主要经肝脏或有相当量经肝脏清除或代谢，肝功能减退时可导致毒性反应的发生，应避免使用此类药物。

③青霉素类、头孢菌素类药物经肝、肾两途径清除，肝功能减退者药物清除减少，血药浓度升高，同时有肾功能减退的患者血药浓度升高尤为明显，但药物本身的毒性不大，可谨慎使用。严重肝病患者，尤其肝、肾功能同时减退的患者在使用此类药物时需减量。

④氨基糖苷类抗生素等药物主要由肾排泄，肝功能减退者不需调整剂量。

(3)老年患者抗菌药物的应用

①老年人肾功能呈生理性减退，接受主要自肾排出的抗菌药物如青霉素类、头孢菌素类和其他β内酰胺类的大多数品种时，应按肾功能减退情况减量给药，可用正常治疗量的2/3～ 1/2。即属此类情况。

②老年患者宜选用毒性低并具杀菌作用的抗菌药物，青霉素类、头孢菌素类等β内酰胺类为常用药物;毒性大的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等应尽可能避免应用，有明确应用指征时需严密观察下慎重使用，同时进行TDM并据此调整剂量。

(4)新生儿患者抗菌药物的应用

①应避免应用毒性大的抗菌药物，包括主要经肾排泄的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等，以及主要经肝代谢的氯霉素。确有应用指征时，必须进行TDM，并据此调整给药方案。不能进行TDM者，不可选用上述药物。

②避免应用或禁用可能发生严重不良反应的抗菌药物。禁用可影响新生儿生长发育的四环素类、氟喹诺酮类，避免应用可导致脑性核黄疸及溶血性贫血的磺胺药和呋喃类药(表10一3)。

表10—3新生儿应用抗菌药物后可能发生的不良反应

抗菌药物 不良反应 发生机制

氯霉素灰婴综合征 肝酶不足，氯霉素与其结合减少，肾排泄功能差，使血

游离氯霉素浓度升高

磺胺药脑性核黄疸磺胺药代替胆红素与蛋白的结合位置

氟喹诺酮类软骨损害(动物)不明

四环素类 齿及骨骼发育不良，牙齿黄染药物与钙络合沉积在牙齿和骨骼中

氨基糖苷类 肾、耳毒性 肾清除能力差，药物浓度个体差异大，致血药浓度升高

万古霉素肾、耳毒性同上

③青霉素类、头孢菌素类等β内酰胺类药物需减量应用，以防止药物在体内蓄积导致严重中枢神经系统毒性反应的发生。

④使用抗菌药物时应按日龄调整给药方案。

(5)小儿患者抗菌药物的应用

①氨基糖苷类抗生素：有明显耳、肾毒性，小儿患者应尽量避免应用。临床有明确应用指征且又无其他毒性低的抗菌药物可供选用时方可选用该类药物，并在治疗过程中严密观察不良反应。有条件者应进行TDM，并根据其结果个体化给药。

②万古霉素和去甲万古霉素：也有一定肾、耳毒性，小儿患者仅在有明确指征时方可选用。在治疗过程中应严密观察不良反应，并应进行TDM，个体化给药。

③四环素类抗生素：不可用于8岁以下小儿。

④氟喹诺酮类抗菌药：避免用于18岁以下儿童。

(6)妊娠期和哺乳期患者抗菌药物的应用

1妊娠期患者抗菌药物的应用

妊娠期需考虑药物对母体和胎儿两方面的影响。

①对胎儿有致畸或明显毒性作用的抗菌药物应避免应用，如四环素类、氟喹诺酮类等。

②对母体和胎儿均有毒性作用者，妊娠期避免应用，如氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等。确有应用指征时须在TDM下使用。

③药物毒性低，对胎儿及母体均无明显影响，也无致畸作用者，妊娠期感染时可选用。如青霉素类、头孢菌素类等β内酰胺类和磷霉素等。

2哺乳期患者抗菌药物的应用

哺乳期患者应避免选用氨基糖苷类、氟喹诺酮类、四环素类、氯霉素、磺胺药等。哺乳期患者应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳。

5.抗菌药物的合理使用

(1)不要滥用抗菌药物

(2)要对症选择抗菌药物

①要掌握不同抗菌药物的抗菌谱

②根据致病菌的敏感度选择抗菌药物

③根据感染疾病的规律及其严重程度选择抗菌药物。

④根据各种药物的吸收、分布排泄等特点选择抗菌药物。

(3)合理联用抗菌药物：

以下5种情况可作为联合应用抗菌药物的参考指征：混合感染;严重感染;感染部位为一般抗菌药物不易透入者;抑制水解酶的菌种感染;为防止耐药菌株的发生而需要长期使用抗菌者

(4)重视抗菌药物的配伍禁忌

①青霉素与庆大霉素联用时，如在体外混合，青霉素的β内酰胺环可使庆大霉素部分失活而降低疗效。因此凡是氨基糖苷类与β内酰胺类联用时，都应分别溶解分瓶输注。

②青霉素类遇湿后会加速分解，应在用前溶解配制。

头孢菌素类与青霉素类相同，在溶液中稳定性较差且易受pH值的影响，其在酸性或碱性溶液中会加速分解。应严禁与酸性药物(如维生素c、氨基酸等)或碱性药物(如氨茶碱、碳酸氢钠等)配伍。

③青霉素类与头孢菌素类最好采用注射用水或0.9%氯化钠注射液作溶媒，若溶在葡萄糖注射液中，往往使主药分解增快而导致疗效降低。

红霉素、卡那霉素、新生霉素也不宜加在葡萄糖注射液中，两性霉素B不能溶在生理盐水中。

(5)确定最佳给药方案：

例如：①中效磺胺，应照其血浆半衰期1d给药2次，过少不能维持其作用。

青霉素给药方案：用0.9%氯化钠注射液100ml溶解，于0.5～1h内滴完，每日3～4次

(二)糖皮质激素类

1.滥用的危害

糖皮质激素有许多副作用，盲目滥用危害很大。该药常见的副作用和并发症有医源性皮质醇增多症、撤药症候群、疾病反跳等。

在大剂量使用糖皮质激素进行治疗时，突然停药患者会产生疲乏无力、发热、恶心、肌痛等症状;糖皮质激素类药物的使用不当还会引起消化性溃疡或使原有溃疡病复发或恶化;影响儿童生长和骨骼成熟;引起骨质疏松、自发性骨折和无菌性骨坏死;还可以引起白细胞计数增高、淋巴细胞减少和骨髓脂肪浸润等。

长期应用糖皮质激素可发生

A.二重感染B.医源性皮质醇增多症

C.撤药综合征D.骨质疏松

E.肾病综合征

答案：BCD07

2.用药原则

(1)因人(病)而异：

①大剂量突击疗法：用于严重中毒性感染及各种休克。目前临床多用甲泼尼龙。

②一般剂量长期疗法：用于结缔组织病、肾病综合征、顽固性支气管哮喘、中心性视网膜炎、各种恶性淋巴瘤、淋巴细胞性白血病等。一般用泼尼松

⑧小剂量替代疗效：用于垂体前叶功能减退、阿狄森病及肾上腺皮质次全切术后。

④隔日疗法：某些慢性病 以用泼尼松、泼尼松龙等中效制剂较好。

(2)妊娠期用药：糖皮质激素可透过胎盘屏障，使用药理剂量的糖皮质激素可增加胎盘功能不全、新生儿体重减少或死胎的发生率。

(3)哺乳期用药：生理剂量或低药理剂量对婴儿一般无不良影响。但是，如乳母接受大剂量的糖皮质激素，则不应哺乳。

(4)小儿用药：激素可抑制患儿的生长和发育，如确有必要长期使用，应采用短效(如可的松)或中效制剂(如泼尼松)，避免使用长效制剂(如地塞米松)。口服中效制剂隔日疗法可减轻对生长的抑制作用。

(5)老年用药：老易发生高血压、骨质疏松。

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（责任编辑：hbz）

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