临床医师

一、病史采集

简要病史：男性，55岁，厌食、腹胀一个月，双下肢水肿一周。

请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题纸上。

标准答案：

请核对您的答案，并根据以下内容给自已打分：

(一)现病史的采集：共10分

1、发病诱因：生活及饮食规律、情绪变化等。(1分)

2、腹胀发展情况及其影响因素，有无腹痛、腹泻等。(2分)

3、下肢水肿发生的快慢及程度，压陷性，何时重?其余部位水肿情况。(2分)

4、伴随症状，有无发热，呕血、黑便、肝区疼痛和黄疸，有无心悸、气短、少尿、尿色黄及体重变化等。 (3分)

5、发病以来的一般情况：饮食情况，大小便情况等。(1分)

6、诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助检查所见及结果，应用过何种治疗及效果。(2分)

(二)相关病史：共3分

1、药物过敏史及外伤手术史。(1分)

2、与该病有关的其他病史：饮酒史，肝炎病史，血吸虫病、胃肠疾病及胆道病史。(2分)

(三)问诊技巧得分：

1、能围绕病情询问。(1分)

2、条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。(1分)

二、病历分析——右肱骨髁上骨折

女性，6岁。两小时前跳动中向前跌倒，手掌着地后，患儿哭闹。诉右肘部痛，不敢活动右上肢。遂来急诊就医

急诊室检查：尚能合作。右肘向后突出处于半屈曲位。肘部肿胀，有皮下瘀斑。局部压痛明显，有轴心挤压痛。肘前方可及骨折近端，肘后三角关系正常。右挠动脉搏动稍弱。右手感觉运动正常。

[分析]

一、诊断及诊断依据(8分)

(一)诊断 右肱骨髁上骨折(伸直型)

(二)诊断依据

1、好发年龄(10岁以下)

2、典型受伤机制

3、局部压痛及轴向挤压痛，并触及骨折近端

4、肘后三角关系正常

二、鉴别诊断(5分)

肘关节后脱位

三、进一步检查(4分)

右肘侧位X线片。明确诊断，了解骨折线的位置和骨折移位情况

四、治疗原则(3分)

手法复位，屈肘位后侧石膏托固定4-5周

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（责任编辑：lqh）

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