临床医师

消化系统疾病

第一节 消化性溃疡

消化性溃疡是一种常见病，多见于成人，主要发生于胃和十二指肠，胃溃疡占70%，十二指肠溃疡占25%，胃和十二指肠同时发生溃疡者称复合性溃疡，占5%。

一、病理变化

肉眼观，溃疡通常为一个，多位于小弯侧，边缘整齐，常深达肌层。直径多在2.5cm以内。

光镜下的溃疡组织由粘膜侧到浆膜面依次为渗出层、坏死层、肉芽组织层和瘢痕组织

层结构。渗出层由白细胞和纤维素构成，其下为纤维素样坏死层。肉芽组织由新生的毛细

管和成纤维细胞组成，排列与溃疡面垂直。瘢痕组织与溃疡面平行，常发生玻璃样变。溃疡

底部常可见增生性动脉内膜炎或伴有血栓及血栓机化。溃疡处肌层大多消失，溃疡周围粘膜上皮可见增生性改变。

154胃溃疡最常见的位置是〖HTK〗2003

A胃前壁

B胃后壁

C胃大弯及胃底

D胃小弯近贲门处

E胃窦小弯侧〖HT〗

答案：E

3.胃溃疡底部常见动脉内血栓机化，该处血栓形成的最主要机制是〖ZK〗〗〖HTK〗(2002)

A.溃疡组织释出多量组织凝血酶原

B.溃疡处动脉内膜炎致内膜粗糙

C.溃疡处动脉血流缓慢

D.溃疡处纤维化使动脉内血流不规则

E.胃液促进凝血过程〖ZK〗〗〖HT〗

答案：B (2002)

相关知识：虽然溃疡和糜烂在病理学上都表示粘膜缺损的情况，但是两者有程度上的不同。糜烂是一个局限性粘膜缺损，也就是说粘膜缺损的程度较轻，它不穿透粘膜肌层，愈合后也不会遗留下任何痕迹;而溃疡所形成的粘膜缺损则穿透了整个粘膜层，甚至穿人或穿通更深层次的胃、肠壁，愈合后必然会遗留下瘢痕。

ZL13上皮组织较浅的局限性组织缺损称为(2003)

A.糜烂

B.溃疡 

C空洞 

D.窦道

E瘘管

答案：A (2003)

ZL5下列哪项最符合胃溃疡病的病理变化(2002)

A.部位多在胃小弯近贲门处

B.直径多在2 cm以上

C.边缘隆起不整齐

D.底部凹凸不平 

E.周围粘膜皱襞向溃疡集中

二、并发症

(一)幽门梗阻 约发生于3%的患者，是长期慢性溃疡所形成的大量瘢痕致使幽门狭窄。

(二)穿孔 约发生于5%的患者。十二指肠溃疡病较胃溃疡病更易发生穿孔。十二指肠溃疡穿孔多见于前壁溃疡。溃疡病穿孔可引起腹膜炎。 十二指肠比胃薄多了!

(三)出血 溃疡底较大血管被腐蚀则引起大出血。发生于10%-15%的患者，可引起失血性休克、呕吐咖啡样物或排黑便。

(四)癌变 主要见于长期胃溃疡病的患者。癌变率仅1%或1%以下。癌变之溃疡体积增大，边缘隆起而不整齐，溃疡底污秽常有较多坏死组织。

长的就不像好东西!公理——医学上总是以貌取物，人也是以貌取人的!

9.慢性胃溃疡最常见的并发症是 〖HTK〗(2001)

A.穿孔

B.出血

C.幽门狭窄

D.癌变

E.肠上皮化生

答案：B(2001)

病理学;2006-2-029.胃溃疡最少见的并发症是A

A.癌变

B.呕血

C.幽门梗阻

D.穿孔

E.黑便、

最少见， 胃：1% ;十二指肠：一般不癌变。在几个选项中,作为患者，就癌变最不容易发现。

ZL2十二指肠溃疡的典型症状是(2000)

A.进食后呕吐 

B.疼痛与进食脂肪有关 

C.进食后疼痛可缓解

D.左上腹钝痛 

E.右上腹痉挛性疼痛

答案：C (2000)

十二指肠溃疡多有饥饿痛及夜间痛,进食缓解。

第二节 病毒性肝炎

病毒性肝炎由甲、乙、丙、丁、戊、己、庚型肝炎病毒引起。甲型和戊型肝炎由肠道传

染，乙型、丙型和丁型肝炎由非肠道途径传染;甲型、乙型、戊型和丙型肝炎的潜伏期分别为15～50、60—180天、2-9周和7—8周。

一、基本病理变化

(一)肝细胞变性和坏死 肝细胞水变性是广泛且常见的病变，表现为肝细胞肿大，胞质疏松呈网状、半透明，称胞质疏松化。水变性进—步发展，肝细胞肿大呈球状，胞质几乎完全透明，称为气球样变。 气球样变不是气，而是水变性。

肝细胞嗜酸性变和嗜酸性小体形成多累及单个或几个肝细胞。肝细胞嗜酸性变表现为肝细胞胞质水分脱失而浓缩，嗜酸性增强，胞质颗粒性消失。若进一步发展则细胞核消失，变为均匀红染的圆球状小体，称为嗜酸性小体，其本质是单个细胞坏死，属细胞凋亡。

医学常识——酸一般和红有关。

点状坏死表现为几个肝细胞坏死并有炎细胞浸润。

溶解坏死最多见，常由高度气球样变发展而来。

炎症吗，变性和坏死之后肯定是渗出。

(二)炎细胞渗出 汇管区和肝小叶内可见炎症细胞浸润，浸润的炎症细胞主要为淋巴细胞、单核细胞，有时可见少量浆细胞和中性粒细胞。

(三)增生性反应 肝炎时KuPffer细胞、成纤维细胞反应性增生，以及胆管上皮细胞增生和肝细胞再生。

(10～12题共用备选答案) (2003)

A.细胞水肿

B.脂质沉积

C.结缔组织玻璃样变

D.血管壁玻璃样变

E.细胞内玻璃样变

10.肝细胞气球样变

答案：A(2003)

11.肝细胞胞浆内嗜酸性小体

答案：E(2003)

12.瘢痕组织

答案： C(2003)

三、临床病理类型及病变特点

目前国内将病毒性肝炎分为急性、慢性及重型肝炎三大类：

(一)急性普通型肝炎 可分为黄疸型和无黄疸型。病变以肝细胞变性为主，其中以肝细胞胞质疏松化和气球样变、肝细胞嗜酸性变和嗜酸性小体形成为主。坏死病变较轻，表现为肝小叶内散在的点状坏死，黄疸型急性普通型肝炎坏死灶稍多、稍重，可见毛细胆管腔内胆栓形成。

ZL7急性病毒性肝炎(普通型)的病变特点是肝细胞(2005)

A广泛坏死，变性轻微

B广泛变性，坏死轻微

C广泛再生，变性较轻

D广泛坏死，再生较轻

E变性、坏死、再生均广泛

答案：B(2005)

记住一句话：急性普通型肝炎变性为主——广泛变性，坏死轻微。

(一) 慢性普通型肝炎 过去一直将慢性肝炎划分为慢性活动性肝炎及慢性迁徙性肝炎两种类型，现在认为二者可随病毒的复制状态和机体免疫反应状态的变化而互相转化，故1995年我国提出了根据病理变化的程度将慢性肝炎分为轻、中、重度三类：

1、轻度慢性肝炎 有点灶状坏死，偶见轻度碎片状坏死，汇管区纤维组织增生，肝小叶结构完整。

2.中度慢性肝炎 肝细胞坏死明显，可见中度碎片状坏死及特征性的桥接坏死。肝小叶内有纤维间隔形成，但小叶结构大部分保存。

3、重度慢性肝炎 肝细胞坏死严重且广泛，有重度的碎片状坏死及大范围桥接坏死，坏死区出现肝细胞不规则再生。小叶周边及小叶内纤维组织增生，并可形成纤维条索状连接，分隔肝小叶结构，晚期出现小叶结构紊乱，形成假小叶。

8.病毒性肝炎中见明显碎片状坏死和桥接坏死的是 (2001)

A.急性黄疸型肝炎

B.亚急性重型肝炎

C.慢性持续性肝炎

D.慢性活动性肝炎

E.急性重型肝炎

答案：D(2001)

ZL病理学;2006-1-053.急性普通型肝炎镜下肝细胞坏死的主要形式是

A.亚大块坏死

B.点状坏死

C.碎片状坏死

D.大块坏死

E.轿接坏死

7.急性普通型病毒性肝炎，其坏死病变主要为(2004)

A.点状坏死 B.桥接坏死 C.碎片状坏死

D.大片坏死 E.灶性坏死

答案：A(2004)

5.一肝炎患者作肝穿刺活检，镜下见肝细胞点状坏死，汇管区见少量淋巴细胞浸润及轻度纤维组织增生，肝小叶结构完整。上述病变符合(2003)

A.急性普通型肝炎

B.轻度慢性肝炎

C.中度慢性肝炎

D.重度慢性肝炎

E.早期肝硬化

答案：B(2003)

肝小叶结构完整——一句话就判断!得分。

病理学;2006-2-025.桥接坏死主要见于D

A.急性普通型肝炎

B. 慢性肝炎

C.急性重型肝炎

D.中、重度慢性肝炎

E.亚急性重型肝炎

解析：急性普通型肝炎发生广泛的肝细胞变性，以胞浆疏松化和气球样变最为普遍。坏死轻微，肝小叶内可有散在的点状坏死。嗜酸性小体少见。

一再强调答题技巧：诊断急性普遍型肝炎具有相对特征性的肝细胞病变是肝细胞的广泛变性。碎片状坏死常见于慢性肝炎。桥接坏死常见于中、重度慢性肝炎。

49肝体积明显缩小，外观黄绿色，表面呈结节状，光镜下见肝细胞大片坏死，同时可见肝细胞再生结节，明显淤胆，大量炎症细胞浸润，结节间纤维组织及小胆管明显增生，根据上述病变应诊断为 2002

A急性黄疸性普通型肝炎

B重度慢性肝炎

C急性重型肝炎

D亚急性重型肝炎

E门脉性肝硬化

答案：D

ZL1慢性持续性肝炎与慢性活动性肝炎镜下病变的最主要区别是

A.肝细胞坏死的程度、部位和类型 

B.炎细胞浸润的程度

C.浸润的炎细胞种类 

D.有无纤维组织增生

E.有无肝细胞再生

答案：有A D

相关知识：

慢性持续性肝炎(chronic persistent hepatitis，CPH)：临床症状常较轻或仅有肝功能异常。镜下，肝细胞变性、坏死较急性时减轻，Kupffer细胞增生活跃，汇管区或小叶内慢性炎性细胞浸润明显。有时汇管区可因有少量结缔组织增生而变宽。肝小叶轮子廓清楚，小叶界板无破坏。肉眼观，肝体积增大，但表面平滑。此型肝炎一般发展缓慢，经过较好，大多数可以恢复，少数可转变为慢性活动性肝炎。

慢性活动性肝炎(chuonic active hepatitis，CAH)：此型肝炎病变较重，肝功能持续异常。镜下，肝细胞变性坏死更为广泛而严重。肝细胞坏死呈灶状或条带状，并具有以下二种特征。①小叶周边的肝细胞界板受到破坏，界板肝细胞呈灶状坏死、崩解，伴有炎性细胞浸润，称为碎片状坏死(piecemeal necrosis)(图10-37);②小叶中央静脉与汇管区之间或两个中央静脉之间出现肝细胞坏死带，称桥接坏死(bridging necrosis)。坏死区可出现肝细胞不规则再生。小叶周边部坏死区纤维组织增生呈星芒状向小叶内伸展，并与小叶内肝细胞坏死处网状纤维支架塌陷而胶原化的纤维条索相连接，形成纤维间隔而分割小叶结构。肉眼观，在肿大的肝表面，上述纤维化明显区呈不平滑颗粒状，质地较硬。此型常见于乙、丙型肝炎，除肝外，患者还有脾肿大等全身改变，如不及时治愈大都转入肝硬变。



(三)重型肝炎 本型病情严重，根据起病急缓及病变程度，可分为急性重型和亚急性重型两种。

1.急性重型肝炎 起病急，病变发展迅猛，病死率高，故又称暴发型或电击型肝炎。病理变化表现为肝细胞坏死严重而广泛，坏死自小叶叶央开始，向四周扩展，呈弥漫性片状(坏死面积约占2/3)。肝窦内及汇管区有多量淋巴细胞及吞噬细胞浸润。肝细胞再生现象不明显，肉眼观，肝体积显著缩小，尤以左叶为甚，重量减至600—800g，质地柔软，包膜皱缩。切面呈黄色或褐红色，故又称急性黄色(或红色)肝萎缩。本型肝炎大多因肝功能衰竭而死亡，如能渡过急性期，部分病例可发展为亚急件重型肝炎。

赠给你们八个字：急猛高广，肝衰死亡

2.亚急性重型肝炎 多数是由急性重型肝炎迁延而来，或—开始病变就比较缓和呈亚急性经过、少数病例可能由普通型肝炎恶化而来。病程1至数个月。

本型肝炎的病理特点是大片的肝细胞坏死(坏死面积约占50%)同时出现肝细胞结节状再生。由于坏死区网状纤维支架塌陷和胶原纤维化，致使再生的肝细胞失去原有依托呈不

规则结节状。小叶内外有大量炎细胞浸润。结节间小胆骨增生，常见胆汁淤积形成胆栓。肉

眼观，肝脏不同程度缩小，被膜皱缩，呈黄绿色，故又称亚急性黄色肝萎缩，病程长者可出

现坏死后性肝硬化之改变。坏死和再生两者之间找到平衡。

ZL3急性重症型病毒性肝炎的病理变化特点是(2000)

A.广泛变性及点状坏死 

B.嗜酸性变和形成嗜酸性小体

C.碎片状坏死 

D.桥接坏死

E.广泛坏死

答案：E(2000)

4.肝体积明显缩小，外观黄绿色，表面呈结节状，光镜下见肝细胞大片坏死，同时可见肝细胞再生结节，明显淤胆，大量炎症细胞浸润，结节间纤维组织及小胆管明显增生，根据上述病变应诊断为(2002)

A.急性黄疸性普通型肝炎

B.重度慢性肝炎

C.急性重型肝炎

D.亚急性重型肝炎

E.门脉性肝硬化

答案：D(2002)

(9～11题共用备选答案)(2004)

〖KG*2〗〖HTK〗A急性普通型肝炎

〖KG*2〗B慢性持续性肝炎

〖KG*2〗C慢性活动性肝炎

〖KG*2〗D急性重型肝炎

〖KG*2〗E亚急性重型肝炎〖HT〗

ZL9〖ZK(#)镜下见肝细胞广泛气球样变性、点状坏死，病变符合

ZL10镜下见肝细胞碎片状坏死、桥接坏死，病变符合

ZL11镜下见既有肝细胞大片坏死，又有肝细胞结节状再生，病变符合〖ZK〗〗

答案：9。A 10。C 11。E(2004)

第三节 门脉性肝硬化

肝硬化足一种常见的慢性肝病，该病由多种原因导致肝细胞弥漫性变性坏死，继而出现纤维组织增生和肝细胞结节状增生，这三种改变反复交错进行，使肝小叶结构被改建，肝脏变形、变硬而形成肝硬化。

肝硬化根据其病因及形态特点可分为门脉性、坏死后性、胆汁性、寄生虫性等多种类型，其中最常见的是门脉性肝硬化。在我国，门脉性肝硬化最常见的病因是病毒性肝炎。

一、病理变化

前已述及，由于肝细胞反复坏死增生，致使正常肝小叶结构被破坏，由增生的纤维组织

将再生之肝细胞结节分割包绕，形成大小不等，圆形或椭圆形的肝细胞团，称假小叶。假小叶的中央静脉缺如、偏位或有两个以上。肝细胞索排列紊乱。假小叶周围胆管和纤维组织增

生，并有慢性炎细胞浸润。肉眼观，早、中期肝体积正常或略增大，质地稍硬。后期体积缩

小，重量减轻，可减至1000g以下。表面呈小结节状，最大结节直径不超过1.0cm。切面见小结节间为条索状纤维组织。结节因脂肪变或淤胆呈黄色或黄绿色。

1.肝硬化特征性病理表现是

A.肝细胞坏死 B.假小叶形成 C.炎细胞浸润

D.肝细胞浊肿变性 E.肝细胞脂肪变性

答案：B

ZL4肝硬化的特征性病理变化是(2000，2002)

A.肝细胞变性坏死

B.汇管区炎细胞浸润 

C.纤维组织增生

D.假小叶形成 

E.肝细胞再生

答案：D(2000，2002)

2.关于肝硬化的叙述中正确的是

A.〖ZK(〗亚急性重症型病毒性肝炎多发展为门脉性肝硬化〖ZK)〗

B.〖ZK(〗病变特点是肝细胞坏死、纤维组织增生和假小叶形成〖ZK)〗

C.门脉高压症可表现为出血倾向

D.肝功能不全可表现为脾肿大

E.肝硬化不发生癌变

答案：B

ZL6门脉性肝硬化典型的病理变化是

A.肝细胞变性坏死

B.结缔组织增生 

C.正常肝小叶结构破坏

D.肝内血管网改建 

E.再生结节及假小叶形成

答案：E

相关知识：我国以病毒性肝炎所致的肝硬化为主，主要为乙型、丙型或乙型加丁型重复感染。病毒性肝炎发展成肝硬化主要决定于肝细胞损害程度和纤维组织侵占有实质情况。急性或亚急性肝炎呈大结节病理形态，称坏死后肝硬化;慢性肝炎呈小结节病理形态，称门脉性肝硬化。

二、临床病理联系

(一)门脉高压 是由于门静脉、中央静脉和小叶下静脉受压，肝静脉和肝动脉之间形成吻合支的结果。门脉高压的主要临床表现有：①胃肠道淤血、水肿，致患者食欲不振和消

化不良;②脾脏肿大可引起脾功能亢进;③腹水形成，表现为腹腔内出现大量草黄色的清亮

液体，腹水形成的主要原因有：肝窦淤血，液体山肝窦壁流出，经肝被膜流人腹腔;肝细胞

合成清蛋白的能力下降致低蛋白血症;肝细胞激素灭能功能下降使血中醛固酮和抗利尿激素

的水平升高，引起水和钠离子潴留;④门静脉和腔静脉之间的吻合支开放，形成侧支循环。

胃底食管静脉曲张破裂可引起呕血，腹壁浅静脉曲张出现海蛇头，痔静脉曲张出现便血。

经验：肿大一般功能亢进就会，脾脏肿大联系甲亢。

(二)肝功能不全 肝功能不全可造成：①激素灭能功能下降，表现为睾丸萎缩、男性乳腺发育和蜘蛛痣;②出血倾向的主要原因是肝合成凝血因子和纤维蛋白减少;脾功能亢进引起血小板减少也是造成出血倾向的原因之一;③肝细胞坏死造成胆汁淤积，出现肝细胞性

黄疽;④肝昏迷是肝功能极度衰竭的结果，主要原因是从肠道吸收的含氮物质不能在肝脏解

毒，引起氨中毒。

第四节 食管癌、胃癌和大肠癌

一、食管癌

食管癌由食管表面被覆粘膜鳞状上皮或腺体发生，患者男性多于女性。食管癌在华北和河南地区发病率较高，发病年龄多在40岁以上，60岁以上者更为多见。

食管癌以食管中段最多见，下段次之，上段最少。

(一)进展期食管癌的内眼类型

1.溃疡型 癌组织形成溃疡，深达肌层，边缘不整齐。

2.蕈伞型 肿瘤为扁平肿块，呈蘑菇状突向食管腔内。

3.髓质型 癌组织在食管壁内弥漫浸润，使食管壁均匀增厚。

4.缩窄型 癌组织在食管壁内弥漫浸润，常累及食管壁全周，造成食管腔环形狭窄。

(二)组织学类型

1.鳞状细胞癌 此型食管癌最为多见，占90%左右，根据分化程度又可分为高、中、低三级。联系肺癌，只少了大细胞癌

2.腺癌 其发生大多与Barretts粘膜有关，只有极少数来自粘膜下腺体。

3.小细胞癌 极为少见，来自神经内分泌细胞。

食管癌多直接侵入周围器官，也可沿淋巴道和血行转移到淋巴结、肝脏和肺脏等器官。

二、胃癌

胃癌是我国最常见的恶性肿瘤之一。发病年龄多在40—60岁，患者男性多于女性。好发部位为胃窦部，特别是小弯侧，占75%左右。胃体部则少见。临床上一般将胃癌分为早期胃癌和进展期胃痛。

经验：消化道癌大都男性多于女性!

184胃癌最好发的部位是〖HTK〗2003

A幽门管

B胃窦大弯侧

C胃体大弯侧

D胃窦小弯侧

E贲门小弯侧〖HT〗

答案：D

(一)早期胃癌的特点 早期胃癌为局限于粘膜及粘膜下层的胃癌。早期胃癌肉眼观可分为隆起型、表浅型和凹陷型，而表浅型又呵分为表浅隆起型、表浅平坦型和表浅凹陷型。

组织学类型与进展期胃癌相同。早期胃癌经手术切除治疗预后良好。

18.局限于粘膜及粘膜下层的胃癌是〖HTK〗2001

A.原位癌

B.浸润型癌

C.早期癌

D.进展期癌

E.晚期癌

答案：C

(二)进展期胃癌的病理变化

1、眼观类型 进展期胃癌可分为息肉型、溃疡型和浸润型：①息肉型肿瘤呈息肉状突出胃腔;②溃疡型常呈盘状，周围隆起，中心坏死形成溃疡;③浸润型癌组织在胃壁内弥漫浸润，使胃壁弥漫增厚，又称皮革胃。

2、组织学类型 可分为管状腺癌、粘液腺癌;印戒细胞癌、乳头状腺癌和未分化癌。

①管状腺癌：癌细胞排列成腺管状，可为高分化、中分化和低分化，占胃癌的绝大多数;②

粘液腺癌：表现为在粘液湖中可见腺管状或乳头状排列的癌细胞，常伴有高分化管状腺廇或

乳头状腺癌结构;③印戒细胞瘤：由弥漫分布的印戒样癌细胞构成，癌细胞常弥漫浸润肠壁

全层;④乳头状腺癌：癌细胞排列成乳头状结构，乳头中心索间质较少;⑤未分化癌：细胞

较小，大小较一致，弥漫分布或排列成小条索，无腺管形成。

三、大肠癌

大肠癌在我国的发病率低于西方国家，但近年来大肠癌在我国的发病率有不断升高的趋势。大肠癌以直肠最多见，乙状结肠次之，两者占全部大肠癌的2/3以上。大肠腺瘤和溃璃性结肠炎为主要的大肠癌癌前病变。最靠下的部分，与粪便接触部分!

(一)大肠癌的病理变化

1、眼观类型 大肠癌可分为息肉型、溃疡型、胶样型和浸润型：①息肉型：肿瘤呈息肉状突向肠腔;②溃疡型：常呈盘状，周围隆起，中心坏死形成溃疡;③胶样型;外观和切面呈半透明状，组织学上多为印戒细胞癌和粘液腺癌;④浸润型：癌组织在肠壁内弥漫浸润，常累及肠壁全周，造成肠腔狭窄。

2、组织学类型

程度，亦可分为高分化、中分化、低分化。

(二)大肠癌的分期 目前多采用Dukes分期，分为A、D、C三期。A期是指尚未穿透

肌层且无淋巴结转移的大肠癌，手术可以治愈;B期大肠癌足指已经穿透肌层扩展到肠周围

组织，但仍无淋巴结转移，5年存活率约为70%;C期大肠癌是指已经发生厂淋巴结转移5年存活率约为30%。

第五节 原发性肝癌

原发性肝癌是指由肝细胞或肝内胆管上皮细胞发生的恶性肿瘤，简称肝癌。肝癌在我国

发病率较高，发病年龄在中年以上，男性多于女性。

一、肝癌的肉眼分型

(一)巨块型 为肝内单一巨大肿块，可达儿头大，中心部常有出血坏死，主要瘤体周围常有卫星结节。

(二)多结节型 瘤结节多个散在，圆形或椭圆形，大小不等。

(三)弥漫型 瘤组织在肝内弥漫分布，结节不明显，常在肝硬化的基础上发生。

二、肝癌的组织学类型

(一)肝细胞性肝癌 癌细胞具有肝细胞的分化特点，高分化者似正常肝细胞，低分化者异型性明显，可见单核或多核瘤巨细胞。癌细胞排列成实性条索状，亦可呈腺样结构，若癌组织中有大量纤维结缔组织增生分割称为硬化性肝细胞性肝癌。癌组织中纤维组织大量增生且呈分层状者，称为纤维板层性肝细胞性肝癌。

(二)胆管上皮癌 较少见，具有胆管上皮细胞的分化特点，可呈腺癌或实性癌图象。较少合并肝硬化，有时继发于华支睾吸虫病。胆管上皮痛在形态上有时与肝转移性腺癌甚难区别，需结合临床有无消化道等原发灶而确定。

(三)混合性肝癌 具有肝细胞性肝癌和胆管上皮癌两种结构。

第六节 炎症性肠病

炎症性肠病(inflammatory bowel disease ,IBD) 又称非特异性肠炎或特发性(idiopathic)肠炎。病因不明，多呈慢性经过，反复发作，病变无特异性，主要有Corhn病和溃疡性结肠炎。

(一)Crohn病

Crohn病(Crohn’s disease) 克罗恩病，又称局限性肠炎或节段性肠炎(regional enteritis)。是一种原因不明、主要累及回肠末端、可以侵犯全消化道并伴有免疫异常的全身性疾病。以青、壮年多见。临床有腹痛、腹泻、腹部肿块、肠穿孔、肠瘘形成和肠梗阻等相关症状，伴发热和营养障碍等肠外症状。病程迁延，反复发作，不易根治。

病因及发病机制

推测为免疫异常、遗传和感染诸因素综合作用所致。患者血中可测到抗结肠抗体，病变部位常有免疫复合物和补体C3的沉积。部分患者可检测到T淋巴细胞和巨噬细胞的异常活化伴细胞因子如IL-1，2，6，8和r干扰素及TNFα的合成增多，故认为该病属自身免疫性疾病。单卵性双胎较双卵性双胎发病率显著增多、患者HLA-DR1和HLA-DQW5表达占优势均提示发病与遗传相关，但不排除相同环境、饮食和生活方式的发病的影响。副结核分支杆菌、病毒及衣原体的感染与该病的关系曾受到关注。

病理变化

好发部位为回肠末端，其次为结肠，或同时累及。病变常呈跳跃式、节段性分布。与相对正常肠段相互间隔，界限清楚。病变处肠壁增厚、变硬，肠腔狭窄。粘膜面高度水肿如鹅卵石样，其中可见纵行或横行的溃疡呈沟渠状，常位于肠系膜侧。如溃疡穿透肠壁累及相邻肠管则发生粘连、脓肿及瘘管形成。

镜下可见：①裂隙状溃疡：初期浅小，后呈裂隙状，相邻肠壁各层可见大量淋巴细胞、浆细胞和单核细胞浸润;②粘膜高度水肿，尤以粘膜下层为著，并见多数扩张的淋巴管;③肉芽肿：可见于肠壁各层中，由上皮样细胞和多核巨细胞构成非干酪样坏死肉芽肿，但部分病例无此病变;④并发穿孔可见瘘管、化脓及炎性包块形成。

(二)溃疡性结肠炎

溃疡性结肠炎(ulcerative colitis) 简称溃结，是一种原因不明的结肠慢性炎症。发病年龄以20～30岁最多见，男多于女。病变主要累及结肠，以直肠最多。临床主要症状有腹痛、腹泻和脓血便等，轻重不一，反复发作。可伴发结节性红斑、游走性关节炎、硬化性胆管炎等肠外免疫性疾病。

病因及发病机制

下列因素有关：①遗传易感性：患者有家族聚集趋向;单卵挛生共同发病率增高;HLA-DR2、某些细胞因子基因的表达占优;IgG1合成增多等。②自身免疫：可检测到抗结肠上皮细胞、内皮细胞和抗嗜中性粒细胞胞质的自身抗体;T淋巴细胞的持续异常活化等。而粘膜组织的损伤源于嗜中性粒细胞和巨噬细胞所产生的细胞因子、蛋白水解酶和活性氧代谢产物等的作用所致。

病理变化

好发部位为直肠和乙状结肠，其余结肠亦可累及，偶见累及回肠末端。病变主要位于粘膜层，较少累及肌层。病灶呈均匀和连续分布。病变初期，粘膜水肿、充血伴点状出血，进而形成椭圆形表浅溃疡，融合后形成广泛而不规则的大片溃疡。残余粘膜组织增生呈息肉状，称假息肉。镜下，隐窝上皮变性、坏死，嗜中性粒细胞侵及腺腔内形成隐窝脓肿(crypt abscess)，固有膜中大量嗜中性粒细胞、淋巴细胞和浆细胞浸润。随病变进展，粘膜出现广泛糜烂和溃疡，溃疡周围血管增生、出血及血栓形成，管壁纤维素样坏死。残存腺体杯状细胞减少。病程较长则损伤和修复交替进行，粘膜多萎缩，肉芽组织增生、纤维化及瘢痕形成。溃疡周围上皮息肉状增生伴不同程度不典型增生。溃疡如穿透肠壁可引起腹膜炎、肠周脓肿及肠瘘等并发症，但较Crohn病少见。假息肉可发生癌变，发病年龄越小，病程越长者，癌变危险性越大。

相关知识：溃疡性结肠炎是非肉芽肿性特发性炎症，Crohn’s病是肉芽肿性特发性炎症，其共同的病理特点是肠壁的慢性炎症性病变和溃疡形成，近年来，炎症性肠病的发病率在不断上升，受到国内消化病专家的重视。也同时受到出题者的重视!同学们更应重视!

22最有助于诊断克罗恩病的病理改变是〖HTK〗2003

A黏膜弥漫性炎症

B黏膜下层有淋巴细胞浸润

C隐窝脓肿

D干酪性肉芽肿

E非干酪性肉芽肿〖HT〗

答案：E

【总结】慢性萎缩性胃炎和消化性溃疡;三步曲：病毒性肝炎，肝硬变，肝癌;消化道的癌：食道癌，胃癌，大肠癌;阑尾炎。

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（责任编辑：昆凌）

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