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临床执业医师实践技能考试要点：便血

一、基本知识

(一)概述

便血是指血液由肛门排出的消化道出血。便血颜色可呈黑色、鲜红、暗红，少量出血时可无粪便颜色改变，须经隐血试验才能确定者，称为隐血。

(二)常见病因

便血多源于下消化道疾病，但上消化道疾病出血量大或出血速度快时，也可表现为便血。

1.上消化道疾病：见呕血一节。

2．小肠疾病：肠结核、伤寒、出血坏死性肠炎、Crohn病、肿瘤、血管畸形、肠套叠等。

3．结直肠疾病：急性菌痢、阿米巴痢疾、肠结核、溃疡性结肠炎、结肠癌、缺血性结肠炎、药物相关性肠炎、直肠癌、直肠肛门损伤、痔、肛裂、肛瘘等。

4．感染出血：伤寒、钩体病、流行性出血热、重症肝炎、败血症、血吸虫病。

5．全身性疾病：白血病、血小板减少性紫癜、血友病、维生素C及K缺乏症等。

(三)临床特点

便血的颜色、性状与出血的部位、血量、速度及在肠道停留的时间有关。

1．上消化道或高位小肠出血：柏油便；若短时间(4小时内)出血量超过1000ml，则大便可呈暗红色。

2．低位小肠或右半结肠出血：为暗红色或果酱色便；若在肠道停留时间较长(超过14小时)亦呈黑色，易误诊为上消化道出血。

3．左半结肠出血：若量多则血便呈鲜红色；若量少停留时间长，则呈暗红色。

4．肛门、肛管疾病或直肠肿瘤：血色鲜红不与粪便混合，粘附于粪便表面或于排便前后有鲜血滴出。

5．其他性质血便：阿米巴痢疾为果酱样脓血便；急性菌痢为粘液脓血便；急性出血性坏死性肠炎可排出洗肉水血样便。

6．隐血便：少量消化道出血，无肉眼可见的粪便颜色改变称隐血便，需隐血试验才能确定。

7．食用动物血、肝等，服用铋剂、铁剂、及某些中药也可使粪便变黑，但隐血试验阴性。

二、病史采集要点

（一)现病史

1．便血本身

(1)便血的病因和诱因：有否饮食不洁、进辛辣、生冷等食物史。有否服药史或集体发病。

（2）便血的颜色及性状：如上所述。

(3)便血量：如上所述。

(4)患者的一般情况：有否口渴、黑朦、头晕、出汗、心悸等症状。

2．伴随症状体征及意义

(1)伴腹痛：

①下腹痛脓血便，便后腹痛减轻（菌痢、溃疡性结肠炎、阿米巴性痢疾等）；

②老年人高血压、冠状动脉粥样硬化、糖尿病病史，于腹痛后出现便血（缺血性肠病）；

③慢性反复上腹痛、呈周期性与节律性（消化性溃疡）；

④上腹绞痛或有黄疸伴便血（肝、胆道出血）；

⑤腹痛伴便血（急性出血坏死性肠炎、肠套叠、肠系膜血栓形成或栓塞）。

(2)伴里急后重：多为肛门、直肠疾病，见于痢疾、溃疡性结肠炎及直肠癌等。

(3)伴发热：见于传染病或恶性肿瘤，如败血症、流行性出血热、钩体病、胃或结肠癌等。

(4)伴皮肤粘膜出血：急性传染病及血液病（白血病、血小板减少性紫癜、血友病等）。

(5)伴皮肤改变：蜘蛛痣及肝掌者（肝硬化门脉高压）；皮肤粘膜出现毛细血管扩张（便血可能由遗传性毛细血管扩张症所致。

(6)伴腹部肿块：应考虑结肠癌、肠结核、肠套叠及Crohn病等。

3．诊疗经过

(1)就诊前检查项目及结果，如内镜检查、消化道造影等。

(2)治疗和用药情况，结果如何。包括急救措施及补充血容量、各种止血药物治疗的疗效。

4．患病以来一般情况问诊

(二)相关其他病史

1．既往史：有无结核、肝炎、糖尿病、肿瘤病史。有无药物和食物过敏史。尤其应注意是否有腹痛、腹泻、痔、肛裂病史，是

否使用抗凝药物，有否胃肠手术史等。

2．个人史：有无长期疫区居住史，有无烟酒嗜好，有无性病及冶游史，爱人健康状况。

3．有无相关遗传家族史。

三、例题

简要病史

男性，68岁。左下腹痛、粪便形状改变3个月，伴便血2天急诊就诊。发病以来体重明显减轻。

问诊内容

现病史：

1．根据主诉及相关鉴别询问

（1）发病诱因：有无饮食不当、服用药物、精神因素、生活习惯改变。

（2）排便频率，粪便具体形状（如粪便颜色、形状），便血量，血液是混在粪便中还是排便后出血。

（3）腹痛的性质、程度和规律，排便前还是排便后腹痛，便后能否缓解，有无里急后重。

（4）伴随症状：有无呕吐及呕吐物的性状，有无发热、寒战，有无腹泻、便秘。

（5）饮食、小便、睡眠及体重变化情况。

2．诊疗经过

（1）是否曾到医院就诊，做过何种检查：血、尿、粪常规及隐血检查，消化道造影、结肠镜检查等。

（2）治疗情况：用药、效果。

相关病史：

1．有无药物过敏史。

2．与该病有关的其他病史：有无大肠息肉及息肉病、细菌性痢疾、寄生虫病、其他肛肠疾病、肿瘤病史。有无手术及外伤史。有无肿瘤家族史等。

参考诊断大肠癌

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（责任编辑：中大编辑）