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临床执业医师考试病理学知识点精讲

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第五节 心血管系统疾病

考纲要求：

1.动脉粥样硬化

(1)血管的病理变化(2)心脏、肾脏和脑的病理变化

2.原发性高血压

(1)血管的病理变化(2)心脏、肾脏和脑的病理变化

3.风湿性心脏病

(1)基本病理变化(2)心脏的病理变化

4.亚急性细菌性心内膜炎

(1)病因(2)心脏的病理变化

5.心瓣膜病

(1)病因(2)心瓣膜病的类型和病理变化

一 动脉粥样硬化

1. 血管的病理变化：累及全身的大中动脉，包括脂纹、纤维斑块、粥样斑块和复合病变。

(1) 脂纹：动脉粥样硬化的早期病变。常见于主动脉的后壁和分支的开口处，呈长短不一的黄色条纹，常微隆起于动脉内膜表面。镜下病变处可见大量吞噬脂质的泡沫细胞，泡沫细胞可为巨噬细胞来源，也可为肌源。

(2) 纤维斑块：隆起于动脉内膜表面的灰黄色斑块。表层为纤维结缔组织，伴有玻璃样变。深层为脂质、巨噬细胞及吞噬脂质的泡沫细胞。

(3) 粥样斑块：明显隆起于动脉内膜表面的黄色斑块，表层为纤维帽呈瓷白色，深层为大量黄色的粥糜样物质，可见胆固醇结晶，底部和边缘可见肉芽组织增生、泡沫细胞和淋巴细胞浸润。中膜平滑肌细胞不同程度萎缩，中膜变薄，外膜见新生毛细血管和结缔组织增生，淋巴细胞浸润。

(4) 复合病变：粥样斑块发生继发性变化，如斑块内出血、斑块破裂和溃疡形成、血栓形成、钙化和动脉瘤。

几种病理变化是逐步恶化的关系。

2. 心脏、肾脏和脑的病理变化

(1) 心脏：表现为心绞痛和心肌梗死

ø 心绞痛：可分为稳定性心绞痛、不稳定性心绞痛和变异性心绞痛。

ø 心肌梗死：分为心内膜下梗死和区域性心肌梗死

ü 新鲜心肌梗死不规则、黄白色，周围可见充血出血带，陈旧性梗死为灰白色瘢痕组织取代。

ü 光镜下为凝固性坏死，心肌细胞嗜酸性增强，肌质凝聚和肌原纤维溶解，肌细胞核消失，间质可见中性粒细胞浸润。

ü 50%发生于左冠状动脉前降支供血区(左室前壁、心尖部和室间隔2/3)、25%发生于右冠状动脉的左心室后壁、室间隔后1/3及右心室，也可见于左冠状动脉回旋支供血的左室侧壁。

(2) 肾脏的病理变化：引起肾梗死，新鲜肾梗死三角形，灰白色，周围充血出血带。严重时出现动脉粥样硬化性萎缩肾，即肾脏形成多数大的瘢痕凹陷。

(3) 脑：引起脑萎缩、脑软化和脑出血。

ø 脑萎缩为大脑皮质变薄、脑回变窄、脑沟变宽加深，脑重量减轻。

ø 脑软化发生于颞叶、内囊、豆状核和丘脑。

ø 脑出血：动脉粥样硬化引起小动脉瘤形成，血压升高引起。

例题：动脉粥样硬化的复合病变不包括

a. 溃疡 b.动脉瘤形成 c.出血 d.血栓形成 e.肉芽肿形成

答案：e，动脉粥样硬化的复合病变包括：斑块内出血、斑块破裂和溃疡形成、血栓形成，钙化和动脉瘤。不包括肉芽肿。

二 原发性高血压：累及全身的细小动脉

1. 良性高血压血管的病理变化：细动脉硬化，细动脉内皮下有均匀红染的蛋白性物质沉积，导致细动脉壁增厚、管腔狭窄、弹性下降、硬度增加。肌型动脉肥厚。

2. 良性高血压心脏、肾脏、脑的病理变化

(1) 心脏：心脏肥大。主要为左心肥大，心脏重量增加。左心室壁增厚，乳头肌和肉柱增粗变长，起初为向心性肥大，后转为离心性肥大，表现为心腔扩张，心力衰竭。

(2) 肾脏：颗粒性固缩肾。一提固缩，必定体积减小、皮质变薄。

ø 大体：肾脏体积减小、皮质变薄，表面凹凸不平呈颗粒状，肾盂周围脂肪组织增生。

ø 光镜下：入球小动脉玻璃样变，部分代偿性肥大，肾小管代偿性扩张。部分肾小球萎缩、纤维化、玻璃样变，所属肾小管萎缩，局部纤维组织增生伴淋巴细胞浸润。

(1) 脑：小动脉和细动脉玻璃样变，血管壁可发生纤维素样坏死，血栓形成和微动脉瘤形成

a) 脑出血是最严重的并发症，主要发生在基底节和内囊(与豆纹动脉从大脑中动脉直角分出有关)、其次为大脑白质、脑桥和小脑。

b) 出血脑组织完全破坏，形成囊腔，内充满坏死的脑组织和血凝块，可破入侧脑室。

c) 可出现脑软化，因血管供应较少。

例题：良性高血压血压持续升高，主要因素是

a. 小动脉壁纤维素样变 b.细小动脉玻璃样变 c.肌型动脉中膜增厚 d.肌型动脉内膜增厚

e. 中型动脉粥样硬化

答案：b，良性高血压的主要病理变化是细小动脉玻璃样变，小动脉纤维素样变是恶性高血压的病理变化。

三 风湿性心脏病

1. 基本病理变化：分为变质渗出期、增生期或肉芽肿期和纤维化期或愈合期

ø 变质渗出期：结缔组织发生黏液变性，胶原纤维肿胀及纤维素样变性，灶中有浆液和炎症细胞浸润，可持续1月左右

ø 增生期或肉芽肿期：形成特征性风湿性肉芽肿，即ashoff小体。体积较小，中央为纤维素样坏死，周围为风湿细胞或ashoff细胞(体积大、嗜碱性，核大，染色质集中在中央，横切面似枭眼，纵切面毛虫样)和多核ashoff巨细胞，伴少量淋巴细胞和个别中性粒细胞浸润。

ø 纤维化期或愈合期：出现纤维细胞，产生胶原纤维，风湿小体变为梭形瘢痕。

2. 心脏的病理变化：风湿性全心炎

(1) 风湿性心内膜炎：心房内膜和心瓣膜最常受累。胶原纤维纤维素样坏死，可出现ashoff小体。心瓣膜边缘见单行排列的赘生物，即为疣状心内膜炎。反复发作造成心瓣膜增厚、卷曲、缩短、黏连和钙化，导致风湿性心瓣膜病。

(2) 风湿性心肌炎：典型的风湿性肉芽肿，导致心功能不全。

(3) 风湿性心外膜炎：浆液性纤维素性炎，形成绒毛心和缩窄性心包炎。

例题：关于慢性风湿性心瓣膜病的描述，错误的是

a. 瓣膜硬化 b. 瓣膜黏连 c.腱索增粗 d.瓣膜卷曲 e.瓣膜断裂

答案：e，风心病时瓣膜不断裂，只是发生形变。

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