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临床执业医师考试病理学知识点精讲

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第七节 消化系统疾病

考纲要求：

1.消化性溃疡

(1)病理变化(2)并发症

2.病毒性肝炎

(1)基本病理变化(2)临床病理类型和病变特点

3.门脉性肝硬化

(1)病因(2)病理变化(3)临床病理联系

4.胃癌、食管癌和大肠癌 病理类型和病理变化

5.原发性肝癌 病理类型和病理变化

一 消化性溃疡

1. 概况：常见病，成年人多见，主要发生于胃和十二指肠，胃溃疡70%，十二指肠25%，符合性溃疡 5%。

2. 病理变化

(1) 肉眼：常为一个，位于小弯侧，边缘整齐，深达肌层，直径2.5cm以内。

(2) 镜下：由黏膜至浆膜依次为渗出层、坏死层、肉芽组织层和瘢痕组织层。

ø 渗出层：白细胞和纤维素构成

ø 坏死层：纤维素样

ø 肉芽组织：新生毛细血管和成纤维细胞构成，排列垂直于溃疡面

ø 瘢痕组织与溃疡面平行，常发生玻璃样变。

ø 溃疡底部可见增生动脉内膜或伴有血栓及血栓机化，肌层大多消失，周围黏膜上皮增生性改变。

3. 并发症

(1) 幽门梗阻：3%患者可发生，由于瘢痕形成所致。

(2) 穿孔：5%患者，十二指肠更易发生，多见于前壁溃疡，可致腹膜炎。

(3) 出血：侵袭大血管引起，10-15%，可引起失血性休克。

(4) 癌变：长期胃溃疡患者，但较低。

二 病毒性肝炎：甲乙丙丁戊己庚病毒引起。

1. 疾病病理变化

(1) 肝细胞变性和坏死：

ø 水变性是常见病变，表现为肝肿大，胞质疏松呈网状，半透明，是为胞质疏松化。水变性进一步扩大呈完全透明，为气球样变。

ø 肝细胞嗜酸性变和嗜酸性小体形成，累及多个肝细胞。嗜酸性变为肝细胞胞质水分脱去，嗜酸性增强，胞质颗粒消失。进一步发展细胞核消失，变为均匀红染的圆球状小体，为嗜酸性小体，属于单个细胞死亡，细胞凋亡。

ø 点状坏死表现为几个肝细胞坏死并炎细胞浸润。

ø 溶解坏死最多见，高度气球样变发展而来。

(2) 炎细胞渗出：汇管区和肝小叶内可见炎细胞浸润，主要是淋巴细胞和单核细胞，可见少量浆细胞和中性粒细胞。

(3) 增生性反应：kuffer细胞、成纤维细胞反应性增生，胆管上皮增生和肝细胞再生。

2. 临床病理类型及病变特点：急性、慢性和重型肝炎

(1) 急性普通型肝炎：黄疸型和无黄疸型。病变以肝细胞变性为主，以肝细胞胞质疏松化和气球样变、肝细胞嗜酸性变和嗜酸性小体形成为主。坏死病变轻，肝小叶内点状坏死。黄疸型稍重，毛细胆管内可有胆栓形成。

(2) 慢性普通肝炎：轻中重三类

ø 轻度：点灶状坏死，偶见轻度碎片状坏死，汇管区纤维组织增生，肝小叶结构完整。

ø 中度：肝细胞坏死明显，中度碎片状坏死及特征性桥接坏死，肝小叶内有纤维间隔形成，小叶结构大部分完整。

ø 重度慢性肝炎：肝细胞坏死严重、广泛，重度碎片坏死和大片桥接坏死，坏死区肝细胞不规则再生。小叶周边及小叶内纤维增生，可形成纤维条索状连接，分割肝小叶结构，晚期小叶结构紊乱，形成假小叶。

(3) 重型肝炎：分为急性重型和亚急性重型

ø 急性重型肝炎：起病急，病变发展迅猛，又称爆发型和电击型肝炎。肝细胞坏死严重而广泛，坏死自小叶中央，弥漫状片状坏死(2/3)，肝窦内及汇管区多量淋巴及吞噬细胞浸润，肝细胞再生不明显。肉眼观，肝体积缩小，左叶尤重，减至600-800克，质地柔软，胞膜皱缩，切面黄或褐色，又称急性黄(红)肝萎缩。可致死或转为亚急性重型肝炎。

亚急性重型肝炎：多由重型迁延而来，或一开始即比较缓和呈亚急性经过。少数可由普通肝炎恶化而来。病理特点大片肝细胞坏死(50%)，同时肝细胞结节状再生。坏死区网状纤维支架塌陷，胶原纤维化，致死再生的肝细胞失去原有依托而呈结节状。小叶内外大量炎细胞浸润。结节间胆小管增生，胆汁淤积形成胆栓。肉眼，肝脏不同程度缩小，被膜皱缩，黄绿色，亚急性黄色肝萎缩。长期可出现肝硬化。

例题：肝细胞亚大片坏死，伴肝细胞结节状再生的是

a 轻度慢性肝炎 b.中度慢性肝炎 c.急性普通肝炎 d.急性重型肝炎 e.亚急性重型肝炎

答案：e，见各型肝炎病变特点。

三 门脉性肝硬化

1. 概述：肝硬化是一种慢性疾病，多种原因导致，肝细胞弥漫性变性坏死，继而出现纤维组织增生和肝细胞结节状再生，三种病变反复交替进行，肝小叶被改建，肝脏变形、变硬形成肝硬化。原因多种，如门脉性、坏死后性、胆汁性、寄生虫性等。门脉性最常见，其中病毒性肝炎引起的门脉性肝硬化在我国最常见。

2. 病理变化：主要包括

(1) 肝细胞反复坏死增生、正常肝小叶破坏，增生的纤维组织将再生肝细胞结节分割包绕，形成大小不等、圆形或椭圆形的肝细胞团，称假小叶。

(2) 假小叶特点：假小叶中央静脉缺如、偏位或两个以上;肝细胞索排列紊乱;假小叶周围胆管和纤维组织增生，有慢性炎细胞浸润。

(3) 肉眼观：早、中期肝体积正常或略增大，质地稍硬，后期体积缩小，重量减轻，可减至1000g以下;表面小结节状，最大不超过1cm，切面小结节为条索状纤维组织，结节因脂肪变或胆汁淤积呈黄色或黄绿色。

3. 临床病理联系

(1) 门脉高压：门静脉、中央静脉、小叶下静脉受压，肝静脉和肝动脉形成吻合支。主要临床表现：

ø 胃肠道淤血、水肿、患者食欲缺乏、消化不良。

ø 脾脏肿大，引起脾功能亢进。

ø 腹水形成，腹腔内出现大量草黄色的清亮液体，主要由于肝窦淤血，液体由肝窦流出，经肝被膜流入腹腔;肝细胞合成清蛋白能力下降，导致低蛋白血症;肝细胞激素灭活功能下降，血中醛固酮、抗利尿激素水平升高，导致钠水潴留。

ø 门静脉和腔静脉吻合支开放，形成侧枝循环，胃底食管静脉曲张破裂可引起呕血，腹壁浅静脉曲张出现海蛇头，痔静脉曲张出现便血。

(2) 肝功能不全，可造成

ø 激素灭活功能下降，睾丸萎缩、男性乳腺发育和蜘蛛痣。

ø 出血倾向，肝合成凝血因子和纤维蛋白减少，脾功能亢进引起血小板减少。

ø 肝细胞坏死造成胆汁淤积，肝细胞性黄疸

ø 肝性脑病，由肝功能极度衰竭，氨中毒。

肝硬化时，肝功能不全的表现是

a. 出血倾向 b.食管下段静脉曲张和破裂出血 c.胃肠道淤血 d.脾功能亢进 e.腹水

答案：a，其余几项均是门静脉高压的表现

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