临床医师

第5节：正常分娩

妊娠满28周及以后的胎儿及其附属物，从临产直至从母体全部娩出的过程称分娩。

妊娠满28周至不满37足周间分娩称早产;

妊娠满37周至不满42足周间分娩称足月产;

妊娠满42周及以后分娩称过期产。

影响分娩的因素

影响分娩的因素是产力、产道、胎儿及精神心理因素。

一、产力

将胎儿及其附属物从宫腔内逼出的力量称产力。产力包括子宫收缩力、腹壁肌及膈肌收缩力和肛提肌收缩力。

1.子宫收缩力 是临产后的主要产力，

(1) 节律性 临产开始时，宫缩间歇期5～6分钟，持续约30秒。宫口开全(10cm)后，宫缩间歇期仅1～2分钟，持续时间60秒.

(2)对称性 正常宫缩起自两侧宫角部,以微波形式向宫底中线集中，左右对称

(3)极性 宫缩以宫底部最强最持久，向下逐渐减弱，宫底部收缩力的强度几乎是子宫下段的2倍。此为子宫收缩力的极性。

(4)缩复作用 子宫体部肌纤维缩短变宽，间歇时肌纤维重新松弛，但不能完全恢复到原来长度

2.腹壁肌及膈肌收缩力(腹压) 是第二产程时娩出胎儿的重要辅助力量. 腹压在第二产程末期配合宫缩时运用最有效

3.肛提肌收缩力 有协助胎先露在骨盆腔进行内旋转的作用。胎头枕部露于耻骨弓下时，能协助胎头仰伸及娩出;

二、产道

1.骨产道 上面讲的三面五线

这里记住一下骨盆倾斜度 指妇女站立时，骨盆入口平面与地平面所形成的角度为60°。骨盆倾斜度过大，影响胎头衔接和娩出。

2.软产道 由子宫下段、宫颈、阴道及骨盆底软组织构成的管道。

(1)子宫下段的形成 子宫峡部非孕时长约1㎝，妊娠12周后的子宫峡部扩展成宫腔一部分，至妊娠末期被逐渐拉长形成子宫下段。临产后的规律宫缩使子宫下段快速拉长达7～10cm，肌壁变薄成为软产道的一部分。由于子宫肌纤维的缩复作用，子宫上段肌壁越来越厚，子宫下段肌壁被牵拉越来越薄。由于子宫上下段的肌壁厚薄不同，在两者间的子宫内面形成一环状隆起，称生理缩复环。

(2)宫颈的变化 初产妇多是宫颈管先消失，宫口后扩张;经产妇多是宫颈管消失与宫口扩张同时进行。

三、胎儿

胎儿能否顺利通过产道，还取决于胎儿大小、胎位及有无造成分娩困难的胎儿畸形。

1.胎儿大小

(1)双顶径 判断胎儿大小，妊娠足月时9.3cm。

(2)枕额径 胎头衔接的部位，妊娠足月时11.3cml。中骨盆是10cm,这里枕额径过不了，所以胎儿要俯屈，用枕下前囟径通过。

(3)枕下前囟径 胎头俯屈后以此径通过产道。足月时9.5cm。

枕先露的分娩机制

一、衔接

胎头双顶径进入骨盆入口平面，胎头颅骨最低点接近或达到坐骨棘水平，称衔接。以枕额径衔接，部分初产妇在预产期前1～2周内胎头衔接。若初产妇已临产而胎头仍未衔接，应警惕存在头盆不称，这个时候我们要测对角径。

二、下降

胎儿在下降时要完成一系列的作用，如俯屈、内旋转、仰伸，复位及外旋转。

三、俯屈

胎头以枕额径进入骨盆腔降至骨盆底时，胎头枕部遇肛提肌阻力，变胎头枕额径为枕下前囟径称俯屈。

四、内旋转

胎头为适应骨盆纵轴而旋转，使矢状缝与中骨盆及出口前后径相一致的动作称内旋转。胎头在第一产程末完成内旋转动作。胎儿的枕骨与母亲的耻骨贴合在一起，进行内旋转，

五、仰伸

这时胎儿的脸就出来了。

六、复位及外旋转

这个时候头出来了，但是肩还出不来，所以就要把胎儿的头和肩同时旋转45°。一提一拉，胎儿就出来了!

先兆临产及临产的诊断

分娩发动之前，孕妇出现预示不久将临产的症状，称先兆临产。

见红，是分娩即将开始比较可靠的征象。

临产开始的标志为规律且逐渐增强的子宫收缩，持续30秒或以上，间歇5～6分钟，并伴随进行性宫颈管消失、宫口扩张和胎先露部下降。

分娩的临床经过及处理

一、总产程及产程分期

1.第一产程(宫颈扩张期)：从开始出现规律宫缩(宫颈只能容纳一个手指头)至宫口开全(10cm)。初产妇需11～12小时;经产妇需6～8小时。

2.第二产程(胎儿娩出期)：从宫口开全至胎儿娩出。初产妇需1～2小时，不应超过2小时;经产妇通常数分钟即可完成，也有长达1小时者。也就是见到胎头到胎儿娩出的这段时间。

3.第三产程(胎盘娩出期)：从胎儿娩出至胎盘娩出，需5～15分钟，不应超过30分钟。

二、第一产程的临床经过及处理

1.临床表现

(1)规律宫缩 产程开始时宫缩持续时间约30秒且弱，间歇期5～6分钟。随产程进展，当宫口近开全时，宫缩持续时间达1分钟或更长，间歇期仅1～2分钟。

(2)宫口扩张 初产妇多是宫颈管先消失，宫口后扩张;经产妇多是宫颈管消失与宫口扩张同时进行。

(3)胎头下降程度

(4)胎膜破裂(简称破膜)这个时候说明宫中快开全了，胎膜破裂对产程有促进作用。如果产程进展慢，在一定的时候可以行人工破膜，加快产和进展。

2.观察产程及处理

(1)子宫收缩：最简单的方法是将手掌放于产妇腹壁上来感觉

(2)胎心 潜伏期每隔1～2小时听胎心一次，活跃期宫缩较频时，每15～30分钟听胎心一次，每次听诊1分钟。

(3)宫口扩张及胎头下降 第一产程分为潜伏期和活跃期

1)潜伏期是指从临产出现规律宫缩至宫口扩张3cm。扩张速度较慢，需8小时，最大时限16小时。

2)活跃期是指宫口扩张3～10cm。此期间扩张速度加快，需4小时，最大时限8小时，活跃期又分3期：

加速期是指宫口扩张3～4cm，需1小时30分钟;(踩油，开始加速)

①　最大加速期是指宫口扩张4～9cm，需2小时;(达到最高时事速了)

②　减速期是指宫口扩张9～10cm，需30分钟(快到站了，要减速)

胎头颅骨最低点与坐骨棘平面的关系：

v 胎头颅骨最低点平坐骨棘平面时，以“0”表达(衔接)

v 在坐骨棘平面上1cm时，以“-1”表达

v 在坐骨棘平面下1cm时，以“+1”表达

(4)胎膜破裂 观察羊水性状和流出量，有无宫缩，同时记录破膜时间

(5)血压：宫缩时血压常升高5～10mmHg，间歇期恢复原状。每隔4～6小时测量一次。

(6)饮食与活动 鼓励产妇少量多次进食

(7)排尿与排便 初产妇宫口扩张<4cm、经产妇<2cm时，可行温肥皂水灌肠，加速产程进展。但胎膜早破、阴道流血、胎头未衔接、胎位异常、有剖宫产史、宫缩强估计1小时内分娩及患严重心脏病等，不宜灌肠。

(8)肛门检查

(9)阴道检查

三、第二产程的临床经过及处理

1.临床表现 宫口开全是第二产程开始的标志。宫缩时胎头露出于阴道口，露出部分不断增大，宫缩间歇期胎头又缩回阴道内，称胎头拨露。胎头双顶径越过骨盆出口，宫缩间歇时胎头不再回缩，称胎头着冠

2.观察产程及处理

(1)密切监测胎心：应每5～10分钟听一次胎心

(2)指导产妇屏气：正确运用腹压是缩短第二产程的关键，能加速产程进展。

(3)接产准备：初产妇宫口开全、经产妇宫口扩张4cm且宫缩规律有力时，做好接产准备工作。

(4)接产 保护全阴 胎头拨露时使阴唇后联合紧张时，开始保护会阴。

四、第三产程的临床经过及处理

1.临床表现 胎盘剥离征象有：

①宫体变硬呈球形，下段被扩张

②剥离的胎盘降至子宫下段，阴道口外露的一段脐带自行延长

③阴道少量流血

④接产者用手掌尺侧在产妇耻骨联合上方轻压子宫下段时，宫体上升而外露的脐带不再回缩。

以上这些现象就是为了将胎盘娩出。

2.处理

(1)新生儿处理：

①清理呼吸道：目的是刺激新生儿的呼吸，新生儿大声啼哭，表示呼吸道已通畅。

②处理脐带：扎两道线，中间剪断。

③新生儿阿普加(Apgar)评分及其意义：出生后1分钟内的心率、呼吸、肌张力、喉反射及皮肤颜色5项体征为依据，每项为0～2分，满分为10分属正常新生儿。

体征	0分	1分	2分
每分钟心率	0	＜100次	≥100次
呼吸	0	浅慢，不规则	佳
肌张力	松弛	四肢稍屈曲	四肢屈曲，活动好
喉反射	无反射	有些动作	咳嗽，恶心
皮肤颜色	全身苍白	躯干红，四肢青紫	全身粉红

4～7分为轻度(青紫)窒息，需清理呼吸道、人工呼吸、吸氧、用药等措施才能恢复。

0～3分为重度(苍白)窒息，缺氧严重需紧急抢救，行喉镜在直视下气管内插管并给氧。

对缺氧较严重的新生儿，应在出生后5分钟、10分钟时再次评分，直至连续两次评分均>78分

(5)预防产后出血：产后出血是孕妇死亡最常见的原因。正常分娩出血量多不超过300ml。可在胎儿前肩娩出时静注缩宫素10～20U，若胎盘娩出后出血较多时，可经下腹部直接在宫体肌壁内或肌注麦角新碱0.2～0.4mg，并将缩宫素20U加于5%葡萄糖液500ml内静脉滴注。

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（责任编辑：昆凌）