临床医师

中医执业医师实践技能考试要点：呼吸衰竭

一、基本知识

(一) 概念

本病是各种原因引起的肺通气和(或)换气功能严重障碍，以致在静息状态下不能维持足够的气体交换，导致缺氧伴(或不伴)二氧化碳潴留，引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征。

明确诊断有赖于动脉血气分析，表现为在海平面正常大气压、静息状态、呼吸室内空气条件下，PaO2<60mmHg，或伴有PaCO2>50mmHg，并排除心内解剖分流等因素。

(二) 分类

1．按动脉血气分类

（1）Ⅰ型：缺氧而无CO2潴, 留（Pa O2＜60mmHg，PaCO2降低或正常）见于换气功能障碍。

（2）Ⅱ型：缺氧伴CO2潴留（Pa O2＜60mmHg，PaCO2＞50mmHg）肺泡通气不足所致。

2．按病程分

（1）急性呼吸衰竭

（2）慢性呼吸衰竭

（三) 临床表现

1．病史和体征

 (1) 病史：呼吸困难，伴呼吸频率、节律和幅度的改变。慢性缺氧多表现为智力或定向力障碍。C02潴留常表现为先兴奋后抑

制的现象，可发生肺性脑病。

(2) 体征：发绀。CO2潴留使体表静脉充盈、皮肤充血、湿暖多汗。可有球结膜水肿。

2．血气分析：PaO2<60mmHg伴或不伴PaCO2>50mmHg。

二、诊断要点

1．呼吸系统慢性疾病或其他导致呼吸功能障碍的病；

2．缺氧和（或）二氧化碳潴留的临床表现；

3．动脉血气分析PaO2＜60mmHg，伴（或不伴）PaCO2＞50mmHg。

4．除外心脏内解剖分流等引起低氧血症的疾病。

三、鉴别诊断

1．引起呼吸衰竭病因的鉴别；

2．各原发性病有其临床和辅助检查特点，可资鉴别。

四、进一步检查

1．明确原发病的相关检查。

2．呼吸衰竭诱因的检查：感染的病原学检查等。 

3．心、肝、肾等脏器功能评价。

4．电解质及酸碱平衡检查。

五、治疗原则

1．保持气道通畅：抗感染、祛痰，必要时气管插管或气管切开建立人工气道。

2．氧疗：PaO2>60mmHg或SaO2>90％。Ⅱ型呼衰应持续低浓度给氧。

3．改善通气：支气管舒张剂、皮质激素；呼吸兴奋剂；机械通气(包括无刨通气)等。

4．纠正酸碱平衡失调和电解质紊乱。

5．防治并发症：如消化道出血、肾功能衰竭等。

6．营养支持。

六、例题

病例摘要：男性，36岁，高热、咳嗽、气促4天。

4天前受凉后出现高热、咳嗽、咳痰。最高体温40℃，伴寒战。痰为脓性，少量痰中带血，伴气促。静脉点滴“头孢素”无明显效果。近1天咳嗽及憋气加重，并出现意识模糊。发病来食欲差，尿量减少。既往体健，发病前2天从外地旅游归来。

查体：T 39．5℃，P 89次／分，R 30次／分，BP100／75mmHg，急性病容，神志模糊。烦躁，不能正确回答问题。皮肤黏膜未见出血点，口唇发绀。双下肺叩诊浊音，右下肺明显，并有语颤增强，可闻及支气管呼吸音，双下肺少量湿啰音。心界不大，心率89次／分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢不肿。

辅助检查：胸片示双下肺片状阴影，右下肺为著，未见积液征象。血WBC 14．5×109／L，N 90％。血气分析pH 7．48，PaCO2 31mmHg，PaO2 48mmHg，HCO3 -19mmol／L。

初步诊断：双下肺炎，I型呼吸衰竭。

诊断依据：

1．急性起病，高热、寒战，咳嗽及脓血痰。

2．右下肺实变体征，双下肺湿性啰音。

3．血WBC及中性粒细胞比例增高。

4．胸片示双下肺片状阴影。

5．I型呼吸衰竭：根据血气分析诊断。

鉴别诊断

1．不同病原所致肺炎的鉴别：可进行痰的病原学检测和血清学检查；

2．急性肺脓肿：有大量脓臭痰。胸片可见空洞和液平。

3．干酪性肺炎：明显结核中毒症状。胸片可见不规则空洞，痰结核杆菌阳性。

4．非感染性肺病：

进一步检查

1．痰培养十药敏，痰涂片革兰染色找结核菌。

2．血培养十药敏。

3．非典型病原的血清学检查。

4．电解质、肝肾功能检查。

5．必要时胸部CT和支气管镜检查除外非感染性疾病。

治疗原则

1．休息、吸氧、退热治疗。

2．联合使用抗菌药物。

3．纠正水、电解质和酸碱紊乱。

4．机械通气治疗。

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（责任编辑：中大编辑）

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