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临床执业医师考试病理学知识点精讲

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三 栓塞

1. 概念：循环血液中出现不溶于血液的异常物质，沿血液运行阻塞相应管腔的过程成为栓塞，阻塞血管的物质为栓子，可为固体、液体或气体。

2. 栓子的运行途径：一般沿血流方向，来自不同系统的栓子，运行途径不同

(1) 右心或体静脉的栓子：阻塞肺动脉及其分支。

(2) 左心或主动脉的栓子：阻塞体动脉分支，常见于脑、肾及下肢等处的动脉分支。

(3) 门静脉的栓子：阻塞肝内门静脉及其分支

(4) 交叉性栓塞：心脏或大血管有异常血流通路时发生的罕见栓塞，如左心房内血栓经先天性房间隔缺损抵达右心，发生肺动脉及其分支栓塞。

(5) 逆行性栓塞：极其罕见，多发生于经脉系统，见于腹内压升高，静脉内栓子逆行栓于肝肾等较小经脉分支。

记忆时联系血液循环系统即可。

3. 栓塞类型及对机体影响

(1) 血栓栓塞：占栓塞的99%以上，肺动脉及其分支的栓塞，栓子95%来源于下肢深静脉或盆腔的静脉特别是腘静脉、股静脉和髂静脉。巨大栓子突然阻塞肺动脉主干及其主要分支可引起急性右心衰竭，同时引起肺动脉、冠状动脉和支气管动脉的痉挛，进一步影响心肺功能而引起猝死，中等大小的栓子常引起肺出血。伴有肺淤血时，中、小血栓栓子常引起肺出血性梗死。体循环的动脉栓塞，栓子主要来源于左心房和左心室的附壁血栓及动脉粥样硬化处的血栓。主要栓塞部位为下肢、脑、肾、脾。如栓塞的动脉分支较大，侧枝循环不足，常引起梗死。

(2) 脂肪栓塞：见于长骨骨折或脂肪组织的严重创伤，导致脂肪细胞破裂，脂肪滴进入静脉系统形成脂肪栓子。可通过肺脏毛细血管抵达体循环阻塞脑及肾小球等全身器官的毛细血管，脂肪滴可用苏丹iii染色。脂肪栓塞可引起肺水肿、肺出血和肺不张，脑水肿和血管周围点状出现，严重者可引起猝死。

(3) 气体栓塞：静脉损伤破裂，外界大量空气迅速进入血循环。如头颈、胸壁和肺手术时静脉损伤，空气由损伤口进入静脉或原已溶解在血液内的其他迅速游离，均可形成。常见于潜水员病和其他减压病(主要是气压减低，氮气游离)，以及心脏大血管手术，影响与脂肪栓塞类似。

(4) 羊水栓塞：分娩过程中罕见的严重并发症。羊水进入子宫壁开放的静脉和血窦内，经血循环进入肺动脉分支，小静脉或毛细血管引起羊水栓塞。肺脏切片显示肺小动脉及毛细血管内可见羊水成分，如角化上皮、粘液、胎脂、胎粪等，羊水中含促凝血物质引起dic，患者可猝死、休克、昏迷或出血。

(5) 其他栓塞：肿瘤栓塞，引起肿瘤转移，细菌团栓塞引起多发性栓塞性小脓肿。

例题1： 最常见的栓子是

a. 血栓栓子 b. 气体栓子 c.脂肪栓子 d.肿瘤栓子 e.羊水栓子

答案：a，其所引起的栓塞约占所有栓塞的99%以上。

例题2：大循环的动脉血栓，栓子主要来源：

a. 左心 b.主动脉瘤 c.主动脉粥样硬化溃疡 d.主动脉瓣 e.先天性心脏病的反常栓塞

答案：a体循环的动脉栓塞，栓子主要来源于左心房和左心室的附壁血栓及动脉粥样硬化处的血栓。

四 梗死

1. 概念：器官或局部组织由于血流阻断，又不能建立有效的侧枝循环而发生的坏死。

2. 形成的原因和条件

(1) 血管阻塞，是梗死发生的主要原因，绝大多数由血栓形成或动脉栓塞引起，如冠状动脉粥样硬化继发血栓形成，引起心肌梗死;动脉血栓栓塞引起肾、脾等器官梗死。

(2) 动脉受压闭塞：如血管外肿瘤的压迫、肠扭转、肠套叠引起肠系膜静脉和动脉受压。卵巢囊肿扭转导致血管受压引起相应组织坏死。

(3) 动脉痉挛：严重的冠状动脉粥样硬化，冠状动脉发生强烈持久的痉挛，引起心梗。

(4) 未能建立有效的侧枝循环：双重血液供应的器官如肠、肺，血管阻塞后可通过侧枝循环不发生梗死，而动脉吻合少的器官如肾、脾，动脉迅速阻塞时易梗死。

3. 梗死的类型及病理

根据梗死灶内含血量的多少和有无细菌感染分为

(1) 贫血性梗死：多发生于组织结构致密，侧枝循环不丰富的实质性器官，如心、肾和脾，梗死灶内出血少呈灰白色，称为贫血性梗死。肉眼梗死灶的形状与脏器的血管分布有关：如肾动脉分支呈树枝状分布，梗死灶呈锥形，尖端朝向血管阻塞的部位，底部靠近脏器表面;冠状动脉分支不规则，梗死灶也不规则。镜下：梗死灶内仅见组织轮廓，梗死灶与正常组织交界处有充血、出血带，2-3天后边缘的成纤维细胞和新生的毛细血管长入，逐渐机化形成凹陷性瘢痕。脑梗死一般为贫血性梗死，梗死灶脑组织坏死，液化形成囊状或被增生的星型细胞和胶质纤维替代，形成胶质瘢痕。

(2) 出血性梗死：梗死灶内含血量丰富，呈暗红色。主要发生于肺、肠等具有双重血液供应的器官。发生梗死的条件必须具备

ø 严重的静脉淤血：如肺淤血，肺动脉、肺静脉和毛细血管压力升高，影响肺动脉分支阻塞后建立有效的肺动脉、支气管动脉侧枝循环，发生肺出血性梗死。出血胸痛、咳嗽、咯血等症状。

ø 组织疏松：肺肠等组织疏松，富有弹性，梗死初期疏松的的组织间隙内容纳多量漏出的血液，组织坏死吸收水分而膨胀时，不能把血液挤出梗死灶。

肉眼观：梗死灶呈暗红色，形状与血管分布一致，肺出血性梗死呈三角形，尖端向肺门，底部靠近肺膜。因弥漫出血，呈暗红色，略向表面隆起，之后红细胞崩解，肉芽组织长入，梗死灶呈灰白，病灶表面局部下陷;肠出血性梗死呈节段状，临床可见剧烈腹痛、呕吐，出血麻痹性肠梗阻、穿孔和腹膜炎，镜下组织坏死，弥漫性出血。

(3) 败血症梗死：含有细菌栓子阻塞血管引起，常见于急性出血性心内膜炎，梗死灶内见炎症细胞及细菌团，可有脓肿形成。

例题：梗死发生的主要原因是

a. 血管阻塞 b. 动脉受压阻塞 c. 动脉痉挛 d.有效侧枝循环未能建立 e.肿瘤压迫血管、

答案： a， 血管阻塞是梗死最常见原因，常由动脉栓塞或血栓引起。

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