执业西药师

直接凝血酶抑制剂

直接凝血酶抑制剂主要抑制凝血Ⅱa 和Ⅹa 因子，对抗凝血酶的所有作用，包括纤维蛋白的形成。

一、药理作用与临床评价

(一)作用特点

达比加群酯可与凝血酶的纤维蛋白特异位点结合，阻止纤维蛋白原裂解为纤维蛋白，从而阻止凝血瀑布反应的最后步骤及血栓形成。

(二)典型不良反应

常见出血,在高剂量应用时，出血的发生率更高。

(三)禁忌证

有出血史、凝血功能异常、严重肝功能不全者，妊娠及哺乳期妇女。

(四)药物相互作用

应用期间不能口服奎尼丁类药。

二、用药监护

(一)重视对肾功能不全者的监测

(二)警惕心血管不良事件

三、主要药品

达比加群酯

Dabigatran etexilate

【适应证】用于全膝关节置换术、预防静脉血栓和抗凝治疗、预防心房颤动者的脑卒中发作。

第四亚类 凝血因子 X 抑制剂

凝血因子Ⅹ抑制剂可选择性的间接或直接地抑制凝血因子Ⅹa，并与抗凝血酶Ⅲ结合，形成一种构象改变，使凝血酶抗Ⅹa 因子活性至少增强 270 倍，阻碍凝血酶(凝血因子Ⅱa)的产生，减少血栓形成。

生物素化依达肝素为第一个长效、易中和的抗凝血药，为选择性凝血因子Ⅹa 抑制剂。

一、药理作用与临床评价

(一)作用特点

凝血因子Ⅹa 位于内、外源性凝血途径的交汇点，主要催化Ⅱ因子向Ⅱa 因子转化，由于凝血过程存在的生物信号放大，一个凝血因子Ⅹa 抑制剂可以抑制 138 个凝血酶原分子的生理效果。因此，凝血因子Ⅹa 直接抑制剂相比直接凝血酶抑制剂更为有效。

(二)典型不良反应

常见大出血、贫血、血小板计数减少、疲乏、无力、面色苍白、肝脏转氨酶 AST 及 ALT升高;少见便秘、腹泻、上腹痛、胃部不适。

(三)禁忌证

(1)对相关药品过敏者。

(2)有明显活动性出血的患者、严重血小板计数减少者、凝血异常和临床相关出血风险的肝病患者。

(3)妊娠及哺乳期妇女，严重肾功能不全者(肌酐清除率<30ml/min)。

(四)药物相互作用

1.利伐沙班与非甾体抗炎药、抗凝血药联合应用，应注意监测出血和调整剂量。

2.体外研究表明，利伐沙班是转运 P-糖蛋白(P-gP)和乳腺癌耐药蛋白(Bcrp)的底物。不宜与肝素、低分子肝素、利福平、苯妥英钠、卡马西平、苯巴比妥或圣约翰草、三唑类抗真菌药(酮康唑、伊曲康唑、伏立康唑和泊沙康唑)或 HIV 蛋白酶抑制剂(利托那韦)联合应用，上述药品是 CYP3A4 和 P-gP 的强效抑制剂，可能升高利伐沙班血浆浓度，易引起相关出血的风险。

3.基于上述原因，阿哌沙班不宜与主要经肝药酶 CYP3A4 代谢的肝素、低分子肝素、利福平、苯妥英钠、卡马西平、苯巴比妥或圣约翰草、三唑类抗真菌药(酮康唑、伊曲康唑、伏立康唑和泊沙康唑)或 HIV 蛋白酶抑制剂(利托那韦)联合应用。

二、用药监护

(一)监测出血利伐沙班和阿哌沙班等常见大出血、(包括术后贫血和伤口出血) 贫血、血小板计数减少。

(二)注意监测肝肾功能

利伐沙班口服通过肝脏代谢，对肝功能有一定影响。阿哌沙班与抗真菌药及蛋白酶抑制剂等联合应用时可减少阿哌沙班经肝脏代谢的比例，增加经肾脏代谢的比例，故存在肾功能不全者尤应注意与以上药物的联合应用。

三、主要药品

利伐沙班

Rivaroxaban

【适应证】用于预防膝关节置换术后静脉血栓。

【注意事项】 一些亚群患者的出血风险较高。(1) 治疗开始后，应对这些患者实施监测，观察有否出血征象，可以定期测定血红蛋白。(2)用药过量可致出血并发症，尚无特异解毒剂。

阿哌沙班

Apixaban

【适应证】用于预防静脉栓塞(骨科手术)，患有非瓣膜心房颤动、心律失常患者的急性冠脉综合征和脑卒中的二级预防。

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（责任编辑：hbz）