执业西药师

《药学综合知识与技能》辅导笔记：第二章（5）

知识点5药物相互作用与配伍禁忌

(一)药物相互作用的含义
药物相互作用是指两种或两种以上的药物合并或先后序贯使用时，所引起的药物作用和效应的变化。药物相互作用是双相的，既可能产生对患者有益的结果，使疗效协同或毒性降低；也可能产生对患者有害的结果。
药物相互作用有发生在体内的药动学、药效学方面的作用；亦有发生在体外的相互作用，如引起理化反应使药品出现混浊、沉淀、变色和活性降低，即为药物的配伍禁忌。

(二)药物相互作用对药效学的影响
1．作用相加或增加疗效
(1)作用不同的靶位
磺胺甲噁唑＋甲氧苄啶
硫酸阿托品＋胆碱酯酶复活剂
(2)保护药品免受破坏
亚胺培南＋西司他丁钠
β内酰胺类抗生素＋β内酰胺酶抑制剂
(3)促进机体的利用
左旋多巴＋苄丝肼/卡比多巴
铁＋维生素C
(4)延缓或降低抗药性
青蒿素＋乙胺嘧啶
磷霉素＋其他抗菌药
2．协同作用和减少药品不良反应
如甲氧氯普胺与硫酸镁有协同利胆作用；与中枢抑制药合用使两者的镇静作用均增加；普萘洛尔与美西律联用，对室性早搏及室性心动过速有协同作用，但联用时应酌减用量。阿托品与吗啡合用，可减轻后者所引起的平滑肌痉挛而加强镇痛作用。普萘洛尔与硝酸酯类产生抗心绞痛的协同作用，并抵消或减少各自的不良反应。普萘洛尔与硝苯地平联用，可提高抗高血压疗效，并对劳力型和不稳定型心绞痛有较好疗效。与阿托品合用，可消除普萘洛尔所致的心动过缓；普萘洛尔也可消除阿托品所致的心动过速。
3．敏感化作用 一种药物可使组织或受体对另一种药物的敏感性增强，即为敏感化现象。
如排钾利尿剂可使血浆钾离子浓度降低，从而使心脏对强心苷药敏感化，容易发生心律失常。应用利血平或胍乙啶后能使具有直接作用的拟肾上腺素药的升压作用增强。
4•拮抗作用 两种药物在同一或不同作用部位或受体上发生拮抗即为拮抗作用，可分为竞争性、非竞争性拮抗作用。前者的拮抗发生在同一部位或受体，如甲苯磺丁脲的降糖作用，可被氢氯噻嗪类药的作用所拮抗；另如吗啡拮抗药纳洛酮、纳屈酮可拮抗阿片类药的作用。非竞争性拮抗发生在不同作用部位或受体，且拮抗现象不被药物的剂量加大所影响。
5•增加毒性或药品不良反应 肝素钙与阿司匹林、非甾体抗炎药、右旋糖苷、双嘧达莫合用，有增加出血的危险。氢溴酸山莨菪碱与盐酸哌替啶伍用时可增加毒性。甲氧氯普胺与吩噻嗪类抗精神病药合用可加重椎体外系反应。氨基糖苷类抗生素与依他尼酸、呋塞米和万古霉素合用，可增加耳毒性和肾毒性，听力损害可能发生，且停药后仍可发展至耳聋。

(三)药物相互作用对药动学的影响
1•影响吸收
如处方使用抗酸药，其复方制剂组分中有Ca2+、Mg2+、A13+、Bi3+，与四环素同服，可形成难溶性的配位化合物(络合物)而不利于吸收，影响疗效；改变胃排空或肠蠕动速度的药物，如阿托品、颠茄、丙胺太林等可延缓胃排空，增加药物的吸收，而甲氧氯普胺(胃复安)、多潘立酮(吗丁啉)、西沙必利等药物可增加肠蠕动，从而减少了药物在肠道中滞留时间，影响药物吸收。如以上药物同时在处方中应用，结果会影响疗效，应建议医师修改处方。
2•影响分布
阿司匹林、依他尼酸、水合氯醛等均具有较强的血浆蛋白结合力，与口服磺酰脲类降糖药、抗凝血药、抗肿瘤药等合用，可使后三者的游离型药物增加，血浆药物浓度升高。
3．影响代谢
药物相互作用主要包括酶诱导相互作用和酶抑制相互作用。
药酶的活性可被部分药品所增强或灭活，凡能增强肝药酶活性的药物，称为肝药酶诱导剂或酶促剂，如苯巴比妥、苯妥英钠、利福平等。由肝药酶代谢的药物与肝药酶诱导剂合用时，前者代谢加快，因此剂量应适当增加。凡能抑制或减弱肝药酶活性的药物称药酶抑制剂，如咪唑类抗真菌药、大环内酯类抗生素、异烟肼、西咪替丁等。被肝药酶代谢的药物与肝药酶抑制剂合用时，剂量应酌减。
4．影响排泄
丙磺舒、阿司匹林、吲哚美辛、保泰松、磺胺药可减少青霉素自肾小管的排泄，使青霉素的血药浓度增高，毒性可能增加。
(四)药物的体外配伍禁忌
药物配伍禁忌主要表现在静注、静滴及肠外营养液等溶液的配伍，包括药液的混浊、沉淀、变色和活性降低等变化。
如青霉素与苯妥英钠、苯巴比妥钠、戊巴比妥钠、异戊巴比妥钠、硫喷妥钠、阿托品、氨力农、普鲁卡因胺、拉贝洛尔、缩宫素、酚妥拉明、罂粟碱、精氨酸、麦角新碱、鱼精蛋白、促皮质素、氢化可的松、甲泼尼龙琥珀酸钠、苯海拉明、麻黄素、氨茶碱、维生素B1、维生素B6、 维生素K1、维生素c、-异丙嗪、阿糖胞苷、辅酶A、博来霉素等药品配伍可出现混浊、沉淀、变色和活性降低。与碳酸氢钠、氢化可的松混合可发生透明度不改变而效价降低的潜在性变化。
甘露醇与磺苄西林钠、头孢匹林、拉氧头孢、头孢吡肟、胞磷胆碱、氨力农、硝普钠、维拉帕米、尿激酶、普萘洛尔、氯化钠、复方氯化钠、氯化钾、氯化钙、葡萄糖酸钙、乳酸钠、复方乳酸钠、长春新碱、丝裂霉素、阿霉素、门冬酰胺酶、非格司亭、顺铂等配伍可出现混浊、沉淀、变色和活性降低。
药师在审查处方时应严格审查药品的相互作用和配伍禁忌，对有益的相互作用宜给予支持；对有害的药物相互作用，应对处方医师提出建议或拒绝调配；对目前尚有争议的相互作用，宜提示医师注意，或在监护的条件下用药。

(五)化学药与中成药的联合应用
1．化学药与中成药联合应用的优势 中成药和化学药虽属于不同体系，但其治病的目的是同样的。一种疾病常非一药可治，随着中西医结合工作的开展，中医用化学药、西医用中成药，乃至中、化学药联合应用，已为广大患者所接受。中、化学药联合应用的优势如下。
(1)协同作用增强疗效许多中、化学药联用后，能使疗效提高，有时呈现很显著的协同作用。如黄连、黄柏与四环素、呋喃唑酮、磺胺甲蟋唑合用治疗痢疾、细菌性腹泻有协同作用，常使疗效成倍提高。金银花能加强青霉素对耐药性金葡菌的杀菌作用。丙谷胺与甘草、白芍、冰片一起治疗消化性溃疡有协同作用，并已制成复方胃谷胺。从仙鹤草根芽中提纯的鹤草酚对日本血吸虫有抑杀作用。大蒜素与链霉素联用可提高后者效价。甘草与氢化可的松在抗炎、抗变态反应方面有协同作用。黄芩、砂仁、木香、陈皮可延长地高辛、维生素B阶灰黄霉素等在小肠上部的停留时间，有利于吸收，提高疗效。
丹参注射液与间羟胺、多巴胺等升压药同用时，不但能加强升压作用，还能延长升压药的作用时间。
(2)降低药品的毒副作用和不良反应 氟尿嘧啶与环磷酰胺是抗肿瘤药，加用海螵蛸粉和白及粉既能保护胃黏膜，可防止出现严重的消化道反应，用于临床治疗消化道肿瘤有较好疗效。
(3)减少剂量，缩短疗程珍菊降压片(珍珠层粉、野菊花、槐花米、可乐定、氢氯噻嗪)有较好的降压及改善症状的作用，若以常用量一次l片，一日3次计，可乐定的剂量比单用减少60％。地西泮有嗜睡等副作用，若与苓桂术甘汤合用，用量只需常规用量的1／3，嗜睡等副作用也可消除。 (4)减少禁忌证，扩大适应证范围 碳酸锂同时用白及、姜半夏、茯苓等复方中药，就可减轻胃肠反应；氯丙嗪肝功能不全者忌用。珍氯片(氯丙嗪、珍珠层粉、三硅酸镁)用于肝功能轻度不全，精神异常的患者，不仅对肝功能无损，且有一定的协同作用。
(5)西医和中医治法互相取长补短
2．中成药、化学药合用的基本原则
(1)中、化学药结合使用要有机交融
(2)辨证与辨病用药相结合
(3)用中医、西医学各自的理论指导选用中成药、化学药
(4)合理使用中、化学药，减轻患者痛苦
3．规避和预防药物配伍禁忌
规避和预防药物配伍禁忌任何事物均有双重性，中、化学药同服也可能会发生相互作用而引起不良反应，导致严重后果，应利弊权衡，避免盲目同服。
(1)舒肝丸不宜与甲氧氯普胺合用，因舒肝丸中含有芍药，有解痉、镇痛作用，而甲氧氯 普胺则能加强胃肠收缩，两者合用作用相反，会相互降低药效。
(2)中成药止咳定喘膏、麻杏石甘片、防风通圣丸与化学药复方利血平片、帕吉林不能同服。因前3种中成药均含有麻黄素，会使动脉收缩，升高血压，影响降压效果。
(3)中成药蛇胆川贝液与吗啡、哌替啶、可待因不能同服。因前者含有苦杏仁苷，与化学药的毒性作用一样，均抑制呼吸，同服易致呼吸衰竭。
(4)中成药益心丹、麝香保心丸、六神丸不宜与化学药普罗帕酮、奎尼丁同服，因可导致心脏骤停。
(5)中成药虎骨酒、人参酒、舒筋活络酒与苯巴比妥等镇静药不宜同服，因可加强对中枢神经的抑制作用而发生危险。
(6)复方氢氧化铝与丹参片不宜同用，丹参片的主要成分是丹参酮、丹参酚，与氢氧化铝形成铝结合物，不易被胃肠道吸收，降低疗效。
(7)抗结核药异烟肼不宜与昆布合用，昆布片中含碘，在胃酸条件下，与异烟肼发生氧化反应，形成异烟酸、卤化物和氮气，失去抗结核杆菌的功能。
(8)阿托品、咖啡因、氨茶碱不宜与小活络丹、香连片、贝母枇杷糖浆合用。因后者含有乌头、黄连、贝母等生物碱成分，同服易增加毒性，出现药物中毒。
(9)强心药地高辛不宜与麻杏止咳片、通宣理肺丸、消咳宁片合用。因后3者均含有麻黄碱，对心脏有兴奋作用，能增强地高辛对心脏的毒性，引起心律失常。
(10)阿司匹林不宜与风湿酒、国公酒、壮骨酒、骨刺消痛液同服。因为中药酒中含乙醇，合用会增加对消化道的刺激性，引起食欲缺乏、恶心，严重时可致消化道出血。
(11)乳酶生不宜与黄连上清丸联合应用，因为黄连中的黄连素明显抑制乳酶生的活性，使其失去消化能力。
(12)碳酸氢钠、氢氧化铝、胃舒平、氨茶碱等不：直与山楂丸、保和丸、乌梅丸、五味子丸同用，因为后4种中成药含有酸性成分，与碱性化学药同服可发生中和反应，降低疗效。
(13)助消化药胰酶、胃蛋白酶、多酶片不宜与麻仁丸、解暑片、牛黄解毒片同服，因为这些中成药中含大黄和大黄粉，可通过吸收或结合的方式，抑制胰酶、蛋白酶助消化的作用。

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