执业西药师

抗凝血药

临床上常用的抗凝血药有：

(1)维生素 K 拮抗剂：抑制维生素 K 在肝细胞合成凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ，发挥抗凝血作用，主要有双香豆素、双香豆素乙酯、新抗凝华法林。

(2)肝素(UFH)与低分子肝素(LMWH)：体内外均有抗凝作用，可防止急性血栓形成而成为对抗血栓的首选。主要药品有依诺肝素、那屈肝素、替他肝素、达肝素。

(3)直接凝血酶抑制剂：主要抑制凝血Ⅱa 和 Xa 因子，主要药品有水蛭素、重组水蛭素、达比加群酯。

(4)凝血因子 X 抑制剂：可间接或直接地抑制凝血因子 Xa，并与抗凝血酶Ⅲ结合，形成构象改变，使凝血酶抗 Xa 因子活性增强 270 倍，阻碍凝血酶(凝血因子Ⅱa)产生。

第一亚类 维生素 K 拮抗剂

一、药理作用与临床评价

(一)作用特点

适用于预防、治疗深静脉血栓及肺栓塞，预防心肌梗死后、心房颤动、心瓣膜疾病或人工瓣膜置换术后引起的血栓栓塞并发症(卒中或体循环栓塞)。

华法林与肝素相比，优点是口服有效、应用方便、价格便宜且作用持久，其缺点是起效缓慢、难以应急、作用过于持久、不易控制、在体外无抗凝血作用。临床上广泛用于下肢深静脉血栓、心肌梗死、心房颤动、术后栓塞和肺栓塞等，是应用最广泛的口服抗凝血药。

(二)典型不良反应

十分常见出血，早期表现有瘀斑、紫癜等

(三)禁忌证

(1)严重肝肾功能不全、未控制的高血压、凝血功能障碍、近期颅内出血、活动性溃疡、感染性心内膜炎、心包炎或心包积液、过敏和外伤者禁用。(2)于近日择期手术和术后 3日及行脑、脊柱和眼科手术者禁用。(3)对维生素 K 严重缺乏者，可及时停药。(4)华法林易透过胎盘屏障而致畸，导致流产和死胎率高达 16%，妊娠早期妇女服用可致“胎儿华法林综合征” 妊娠晚期服用可引起母体和胎儿出血;死胎。对先兆流产、妊娠期妇女禁用。

(四)药物相互作用

1.维生素 K 吸收障碍或合成下降，可影响本品的抗凝血作用。

2.与非甾体抗炎药阿司匹林、水杨酸钠、对乙酰氨基酚、吲哚美辛、保泰松合用，可增强本品的抗凝血作用。

3.与红霉素、氯霉素、部分氨基糖苷类、头孢菌素类抗生素合用，可增强本品的抗凝血作用。

4.与甲苯磺丁脲、甲硝唑、奎尼丁、别嘌醇、胰高血糖素、胺碘酮、西咪替丁、氯贝丁酯、右旋甲状腺素等合用，可增强本品抗凝血作用;与苯妥英钠、苯巴比妥、口服避孕药、雌激素、消胆胺、利福平、维生素 K 类、氯噻酮、螺内酯、糖皮质激素等合用，可降低本品抗凝血作用。

二、用药监护

(一)注意华法林的起效时间滞后，初始治疗宜联合肝素

(二)监护华法林的初始剂量

华法林初始剂量宜小，目前国内多推荐为 3mg。

(三)注意华法林所致的出血

华法林应用过量易致出血，当 INR >4 时出血危险性增加，INR >5 时危险性急剧增加。

(四)监护华法林增加男性骨质疏松性骨折的风险

(五)服用华法林期间稳定进食富含维生素 K 的果蔬

(六)服用部分活血化瘀中药饮片宜谨慎

三、主要药品

华法林　Warfarin

【适应证】用于预防及治疗深静脉血栓及肺栓塞，预防心房颤动、心瓣膜疾病或人工瓣膜置换术后引起的血栓栓塞并发症。

第二亚类 肝素与低分子肝素

一、药理作用与临床评价

(一)作用特点

肝素通常不影响出血时间。大剂量给予时，凝血时间延长。

应用肝素是预防血栓的很好选择。

(二)典型不良反应

肝素用药过量可出现自发性出血。偶见血小板减少性紫癜;偶见过敏反应

(三)禁忌症

(四)药物相互作用

1.患者需要长期抗凝治疗时，肝素可与华法林等口服双香豆素类药可以采取序贯疗法。

2.抗凝血药与可能引起出血倾向的药物合用，增加出血风险。如肝素与华法林合用，可导致严重的因子Ⅸ缺乏而出血。

3.肝素与阿司匹林及其他非甾体抗炎药合用，能抑制血小板功能，并诱发胃肠道溃疡出血。肝素与双嘧达莫、右旋糖酐等合用，可能抑制血小板功能，增加出血危险性。

4.肝素与糖皮质激素、促肾上腺皮质激素合用，易诱发胃肠道溃疡出血。肝素与阿替普酶、尿激酶、链激酶合用，也增加出血风险。

二、用药监护

(一)关注肝素所致的血小板减少症

血小板减少症(HIT)表现为血小板计数<150×l0/L 或较用药前最高值下降 50%以上。

应对措施：(1)当肝素诱发血小板减少症、血小板计数中度减少时，即停肝素，包括用于冲洗静脉通路的肝素。(2)替代治疗：应用直接凝血酶抑制剂阿加曲班。

(二)监护肝素所致的出血

肝素用药过量可出现自发性出血，表现为各种黏膜出血、肾出血、卵巢出血、腹膜后出血、肾上腺出血、关节积血和伤口出血等。

三、主要药品

肝素

Heparin

【适应证】用于防治血栓形成或栓塞性疾病。

【注意事项】肝素口服无效。不宜肌内注射,可采用静脉注射。

依诺肝素

Enoxaparin

【适应证】用于预防深静脉血栓形成

【注意事项】(1)肝功能不全者应特别注意。(2)肾功能不全时出血危险性增大。

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（责任编辑：hbz）