心理咨询师

3．基本过程

认知治疗比其他治疗理论更具结构化特征，包括早期收集资料、界定问题、设定目标、建立关系，随着治疗的深入，使用引导发现的方法帮助来访者确认他们的自动思维，检验功能失调性假设。确定自动思维和指定家庭作业，在治疗中是要不断进行的。一旦来访者达到了目标，就要计划如何终止治疗，还要让来访者知道如何在治疗结束后使用这些在治疗中学到的方法。在治疗过程中，来访者从发展对自己信念的领悟转到改变这些信念。

(1)治疗前的评估。在治疗的开始和治疗过程中，心理咨询师都要仔细评估来访者的问题和认知，这样心理咨询师可以清楚地诊断来访者的问题。在评估过程中，心理咨询师不仅要关注来访者特定的思想、感受和行为，而且要注意治疗方法对来访者的思想、感受和行为的影响效果。对不同的障碍，如抑郁和焦虑，评估也要有不同的策略。

1)首次会谈。在一开始，心理咨询师对主要问题有一个总的概观，并和来访者建立良好的工作关系。开始会谈时，倾听和共情反应是非常重要的。要坚持客观和全面观察的原则，要了解现在的问题、生活史（包括家庭情况、学校情况、工作情况、社会关系）、过去的创伤经验、来访者的目标等。会谈的主要部分是对“目标问题;进行行为分析，目的在于了解维持问题行为的因素是什么、什么能被改变。

2)自我监控。另一个评估来访者思维、情绪和行为的方法是自我监控。基本上，来访者对事件、感受和思维要有一个记录，这可以通过记日记、录音、做问卷完成。一个最常用的方法是功能障碍性思维记录(the dysfunctional thought record，DTR)。有时DTR也被称为思维单，这个思维单有三列，第一列写事件，第二列写来访者对情绪的评估和确定，第三列写自动思维。来访者在治疗中练习使用DTR，就能习惯于记录自动思维并评估感受的强度。使用DTR给了来访者一个了解自己自动思维的机会，并提供了下一次讨论的材料。有助于合理反应的问题有：

·自动思维真假与否的证据是什么

·有没有其他解释

·最坏会怎么样？我能经受住它吗？可能发生的最好情况是什么

·这种自动思维会有什么效果

·如果某人在这个情境中有这样的想法，我会对他怎么说？

3)自评量表和自我报告问卷。自我评定量表和自我报告问卷可以用来评估不合理的信念、自我陈述和认知歪曲。常用的自评量表有焦虑自评量表(SAS)、贝克抑郁自评量表(BDI)和艾森克人格问卷(EPQ)。采用这些自评量表的目的在于有效地评估症状的严重程度，定期评估有助于说明治疗效果。

(2)建立指导合作的心理治疗关系。心理咨询师如同一位向导，带着关于认知和行为的专业知识，来引导来访者决定目标和达到目标的方法，协助来访者了解信念和态度如何影响情绪和行为。心理咨询师又如一种催化剂，能催化来访者修正体验，导致认知的改变和技巧的形成。

心理咨询师积极主动地对来访者的观点追根究底，并运用温暖、同感和真诚，表达对来访者的世界观的尊重。但是，光具有这些良好的治疗关系的品质并不足以达到治疗效果，心理咨询师还需要做到明确叙述问题、专注于重要的部分、教导特定的认知和行为技巧。

心理咨询师使用的技巧也有弹性，使用的治疗技巧取决于目标症状。例如：对于抑郁症来访者的懒散症状，用行为治疗最有效；而对于自杀意念和悲观的症状，则用认知技巧处理最好。一位好的心理咨询师不会任意或机械地使用技巧，其治疗是在充足的理由、完备的技巧以及对来访者个别需求的了解之下进行的。

为了维持这种共同合作的关系，心理咨询师通常会在每次会谈结束时，邀请来访者给予反馈。反馈的重点在于让来访者找出什么是有帮助或没有帮助的，对治疗有何顾虑以及有何疑问。心理咨询师可以对该次会谈摘要式地叙述一下，也可要求来访者这么做。另一种鼓励共同合作关系的做法是心理咨询师告诉来访者逐步治疗的理由。这样可以消除治疗过程的神秘性，增加来访者的参与感，来访者可由此逐渐为治疗效果的改变承担更多的责任。

(3)初期会谈。初期会谈的目标是与来访者建立关系，收集重要的资料，以及协助减轻来访者的症状。从第一次会谈开始，与来访者建立相互信任的关系是必要的，心理咨询师可以直接地表达他对来访者的关心和重视，他愿意并有信心与来访者合作，他相信他能帮助来访者并使来访者学会自助，他真心地想了解来访者正经历着什么困扰，他不会被来访者的问题所吓倒。进一步，心理咨询师应表示对来访者的尊重和愿意‘与来访者合作，在每一次会谈结束时，应检查来访者对治疗过程的感知，以及他本人作为心理咨询师对来访者的感知。

资料的收集包括问题诊断、过去经历、目前生活情境、心理问题、对治疗的态度及接受治疗的动机。虽然这些资料可能要经过好几次会谈才能收集到，但问题的界定从第一次就要开始，内容上包括对问题作功能上及认知上的分析。

功能分析包括问题是怎样发现的，在什么情况下发生，它的频率、强度、持续时间如何，它的后果怎样。认知分析则包括识别和调查，如当一个人的情绪被触发时，他的想法和意象是什么；这个人觉得能掌控自己的想法和意象的程度；在痛苦的情境中，他会想象什么样的事会发生；这些预期的结果真正发生的可能性有多大。

(4)中期或后期的会谈。随着认知治疗的进展，治疗重心由来访者的症状转移到他的思维模式上，主要通过检验自动思维，思维、情绪、行为三者间的关系得以显示。一旦来访者可以对干扰正常功能运作的想法挑战，他就能考虑产生这些想法的根本假设。

通常，后期的会谈较着重认知技巧的运用，治疗的焦点放在复杂的问题卜．这些问题均涉及好几种功能性失调的思维。通常这些思维较容易用逻辑分析来处理，行为实验则较难派上用场。例如，来访者的预言“我永远都没法得到生命中我想要的”，并不容易去实际检验。但是，可以质疑这种类化的逻辑性，并探讨持续这种信念的利弊。

尽管来访者的意识无法察觉，这类的假设却是自动思维的主题。经过多次观察自动思维后，就可以看出或推论出他们的假设。一旦辨别出这些假设及其威力之后，治疗就以修正这些假设为目标，检验其对来访者的有效性、适应性及实用性。

在后期的会谈中，来访者要负起更多的责任来确认问题及解决方案，并设计出家庭作业。随着来访者越来越能够运用认知技巧来解决问题，心理咨询师也越来越像个顾问，而不是老师的角色。在来访者越来越能依靠自己时，会谈的次数将减少。当治疗指标达成，来访者觉得自己能够运用新的技能和观点时，治疗即告结束。

(5)结束治疗。治疗期间的长短主要取决于来访者问题的严重性。对单相抑郁症的治疗，通常每周会谈一次，共15～25次。中度至重度的抑郁症来访者，通常需要每周2次，进行4～5周，然后再每周1次，进行10～15周。大多数的焦虑症患者所接受的治疗时间长短也与此相仿。

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