心理咨询师

6．案例分析

(1)贝克治疗一位焦虑症的案例。贝克对一位患有焦虑症的21岁的大学男生进行治疗的记录如下：

【呈现的问题】来访者的主要症状为：难以入睡且常常醒来，口吃、战栗、神经紧张、眩晕以及担忧。其睡眠问题在考试或体育竞赛前会特别严重。至于言语的问题，他的解释是由于他想找到“完美”的字眼。

来访者成长于一个重视竞争的家庭，身为家中的老大，父母希望他赢得所有的比赛。他的父母坚信，他们的子女必须在成就与成功方面超越自己。正因为他们如此强烈一地认同来访者的成就，使得他深信“自己的成功就是父母的成功”。他的父母教导他跟家里以外的孩子竞争，父亲常提醒他“不要让任何人胜过你”。把别人都当做竞争对于的结果是他无法交到朋友。他常常觉得孤单寂寞，于是便使尽浑身解数来吸引同伴，经常和别人开玩笑，并用撒谎来提升自己及家族的形象以增加吸引力。虽然在大学里他认识一些人，但几乎没朋友，因为他没有办法袒露自己，生怕别人发觉真正的他和他表现的自我有一段差距。

【初期的会谈】在收集了有关诊断、行为情境及相关历史的初步资料后，心理咨询师试图界定“来访者的认知如何导致他的困扰”。

心理咨询师：什么样的情境令你最不舒服？

来访者：当我在运动上表现不佳时，尤其是游泳，因为我是游泳队队员。另外就是，如果我犯了错误，即使只是和室友玩牌出错了牌。如果我被女孩子拒绝了，那我会觉得非常不舒服。

心理咨询师：在当时你心里是怎么想的？譬如说，当你游泳表现得不理想时？

来访者：我觉得如果我不是第一、优胜者，那别人会小看我。

心理咨询师：那玩牌时你打错了牌呢？

来访者：我会怀疑自己的智力。

心理咨询师：如果一个女孩子拒绝了你呢？

来访者：那表示我并没有什么特殊的地方，我失掉了作为一个人的价值。

心理咨询师：从这些想法之间，你看得到什么关联吗？

来访者：嗯，好像我的心情全由别人怎么看我而决定。但这很重要啊，我不希望我是孤孤单单一个人。

心理咨询师：孤孤单单一个人，对你是什么意义？

来访者：那表示，我这个人某些地方不对劲，我是一个失败者。

此刻，心理咨询师开始假设来访者上述想法下的基本信念是：

·他的价值是由别人决定的。

·他天生有些不对劲的地方，所以他没有吸引力。

·他是个失败者。

心理咨询师寻求证据来支持他的假设——这些是来访者的核心信念，但不排除其他可能性。心理咨询师协助来访者列出一份治疗目标的清单，其中包括：

·降低完美主义的心态。

·减少焦虑症状。

·减少睡眠困扰。

·增强和朋友的亲密程度。

·发展出有别于父母的、属于自己的价值观。

首先要处理的是焦虑问题。

心理咨询师以即将到来的考试为目标情境。通常这位学生会用功准备考试，往往准备到超过需要的程度，上床睡觉时心里还一直担心着。好不容易睡着了，但半夜又会醒来想着考试的枝枝节节或自己表现的可能结果。等到赴考场时，已经精疲力竭了。为了减少他对自己表现的反复思虑，心理咨询师请他列举出“老想着考试”的好处。

来访者：嗯，如果我不一直想着考试，我可能会忘掉一些事情。如果我一直想它，我想我可能会考得比较好，我会准备得更充分。

心理咨询师：有没有一些你“准备”得不够充分的情况？

来访者：考试时倒没有出现过。但是，有一次参加一场游泳大赛，比赛前一晚我和

朋友们外出，没有想到比赛。回家后上床就睡。

心理咨询师：结果呢？

来访者：很好，我觉得很棒，而且游得很好。

心理咨询师：基于这样的经验，你认为试着少担忧自己的表现是不是有点道理？

来访者：好像是。不去担心并不会对我有所伤害。事实上，担忧倒是很令人分心，往往最后我专注于做得怎样多过我正在做的。来访者自己提到了降低反复思虑的基本理由，因此他愿意考虑放弃这种适应不良的行为，并且尝试新的行为。于是，心理咨询师教导来访者渐进性放松法，来访者也开始利用身体运动作为减轻焦虑的方法。心理咨询师还让来访者了解到“认知是如何影响行为和情绪的”，并就来访者所说的“忧虑能使人分心”这一点继续深入。

心理咨询师：你提到，当你担心考试时，就觉得非常焦虑。现在我要你想象，在考试的前一天晚上，你躺在床上。

来访者：好，我可以想象出这一幕。

心理咨询师：想象你正想着这次考试，而你觉得准备得不够。

来访者：好，好啦。

心理咨询师：你现在觉得怎么样？

来访者：觉得很紧张，心跳开始加快。我想我需要起床再看看书。

心理咨询师：好。当你想到你没准备好，你就会紧张并想要起床。现在，我要你想象，在考试的前一天晚上，你躺在床上，你就像以往一样已准备妥当。你提醒自己，想<想已经做好的。想着自己已经准备好，该知道的都知道了。

来访者：好，现在我觉得我有信心。

心理咨询师：你能够看出来你的想法如何影响到你的焦虑的感觉吗？

心理咨询师指导来访者记录自动性想法，识别出其中的认知扭曲并予以回应。他的家庭作业是：如果在考试前很难入睡，记下当时的自动性想法。有一次躺在床上，来访者出现的一个自动性想法是“我应该想着考试”，他的回应是“在这个时候想着考试并不会改变现状，我已经用过功了”。另一个自动性想法是“我必须现在马上睡着，我必须要有八个小时的睡眠”，他的回应是“我已经留下充裕的时间，所以时间还够。睡眠没这么重要，现在不需要去担心它”，并且他能把他的思考转换成一个正向的影像——想象自己漂浮在清澄碧蓝的水面上。

接着，观察他在各种情境下的自动思维——学业、运动和社交等方面——来访者发现极端的思考方式是他常有的认知扭曲（譬如：“我不是胜利者，就是失败者”）。这种思考方式，把行为的后果看成不是全好就是全坏，会导致情绪上的大起大落。有两种技。巧可用来改善他的极端思考方式，一是从新的角度来建构他的问题，二是在两个极端的类别间建立起一个连续的向度。

以下是重新建构来访者的问题：

心理咨询师：有人不理会你，除了因为你是失败者之外，你可以想出有什么别的原因吗？

来访者：没有。没人会被我吸引的，除非我让他们相信我真的很棒。

心理咨询师：你怎样让他们相信？

来访者：坦白地说，我会把我做的事夸大一些。我会不舒服，而对方也会被我的故事搞得迷迷糊糊。有时候人家似乎漠不关心，有时候人家转头就走开，因为我说了太多<关于自己的事情了。

心理咨询师：因为你老是谈自己，所以有时候别人就不想对你有所反应。

来访者：对。

心理咨询师：这和你是一位胜利者或失败者有没有关系？

来访者：没有。人家对真正的我根本就一无所知。只因为我讲得太多，所以人家不愿意理睬。

心理咨询师：对呀。听起来，好像只是因为你的这种谈话方式让他们有这种反应。心理咨询师重新建构来访者的问题——从“来访者天生有不对劲的地方”转为“社交技巧的问题”。更进一步地说，“我是个失败者”这个主题，似乎对来访者影响深远，以至于他称之为他的“主要信念”。这个假设可回溯到他的早年经验，父母因为他犯错以及他们认为的缺点而不断地批评他。通过回顾他的过去，来访者能清楚看到他之所以说谎，是为了使人无法认识真正的他，因而更加使他自己相信别人不想亲近他。此外，他相信他的任何成功都是父母所促成的，没有一点成就是属于他自己的。这种想法令他气愤而且缺乏自信。

【后期会谈】随着治疗的进行，来访者的家庭作业越来越以社交互动为重心。他练习主动与人交谈，问别人问题以便更了解别人。他也练习“咬紧舌头”不撒小谎吹嘘自己。当他检验别人对他的反应时，看到尽管有各式各样的反应，但大致上都是正向的。透过倾听他人，他发现他很佩服有些人能够坦承自己的缺点，而且把自己的错误拿来幽默一番。这些经验帮助他了解到“没有必要把人——包括他自己——分类为胜利者或失败者”。

在后期的治疗会谈中，来访者叙述了他的一个信念是：他与他的父母为一体的两面，彼此的行为相互映照。他说：“如果他们看来很好，表示我也不错。如果我表现良好，他们也觉得自己有功劳。”心理咨询师给来访者一项作业，要他列出自己与父母不同的地方。他评论道：“认识到父母和我是分开的个体，我想可以停止撒谎了。”能识别出他怎样和父母不同，使他能够从父母的绝对标准中解放出来，并且让他在和别人互动时不那么神经过敏。接下来，来访者能够开始从事一些与成就无关的兴趣与爱好，对学业也能建立适度且合乎现实的目标，并且开始和女孩子约会了。

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